鄭平娟

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科 浙江 杭州 310000）

病歷（case history）是對(duì)患者病情診斷、疾病情況等關(guān)鍵信息的記錄，在臨床護(hù)理工作中具有重要作用。因需要接受臨床護(hù)理的患者數(shù)目眾多，且患者病情各不相同，病歷資料的應(yīng)用得到了廣泛重視。此前各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的紙質(zhì)病歷存在調(diào)用、書寫方面的不足，我院就電子病歷系統(tǒng)的價(jià)值進(jìn)行研究，結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

于我院2016年1月－2018年1月收治的新生兒中，選取100例臨床護(hù)理對(duì)象，按病歷制作的差異分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組50例新生兒，男27例，女23例，出生1～6d，平均（3.0±0.3）d，包括早產(chǎn)兒15例、畸形兒5例，巨大兒12例，其他患兒18例。對(duì)照組50例新生兒，男28例，女22例，出生2～6d，平均（3.2±0.5）d，包括早產(chǎn)兒16例、畸形兒5例，巨大兒11例，其他患兒18例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。前瞻性研究：新生兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組全部采用電子病歷，對(duì)照組采用常規(guī)紙質(zhì)病歷。

①基礎(chǔ)應(yīng)用。統(tǒng)計(jì)兩組病歷書寫時(shí)間并分組進(jìn)行記錄。對(duì)照組病歷生成后，常規(guī)存放。觀察組病歷生成后，將其錄入計(jì)算機(jī)中存放。病歷內(nèi)容包括患兒基本信息、病情信息、合并癥情況等，電子病歷資料中，額外記錄患兒家屬的聯(lián)系方式。應(yīng)用時(shí)分別調(diào)取，當(dāng)存在其他使用需求時(shí)，首先征得家屬同意。我院護(hù)理人員中，部分掌握計(jì)算機(jī)知識(shí)情況良好，部分計(jì)算機(jī)知識(shí)能力不足，在電子病歷的使用上存在差異，后者調(diào)取、使用電力病歷的效率不足。擬定搭配干預(yù)計(jì)劃，由能力較強(qiáng)的護(hù)理人員和能力較差的人員組成小組，前者指出后者工作的不足并給出指導(dǎo)意見(jiàn)，如利用關(guān)鍵詞檢索病歷等，提升護(hù)理人員使用電子病歷的綜合能力。

②分庫(kù)管理和應(yīng)用。為便于處理和使用，將電子病歷進(jìn)行分類存放，建立分庫(kù)管理制度。共設(shè)置三個(gè)電子信息庫(kù)，即重癥信息庫(kù)、感染信息庫(kù)、其他信息庫(kù)。重癥信息庫(kù)包括臟器疾病新生兒病歷、多合并癥新生兒病歷等，感染信息庫(kù)包括肺炎患兒、院感患兒等，其他信息庫(kù)收錄其他病歷。在應(yīng)用的過(guò)程中，結(jié)合患兒病情和病歷，決定藥物使用、遠(yuǎn)程指導(dǎo)隨訪等工作。所有病歷信息根據(jù)患兒病情變化進(jìn)行更新。

③電子病歷的延伸應(yīng)用。部分患兒病情類似，或所患疾病相同，生成病歷資料后，便于進(jìn)行集中分析。電子病歷的應(yīng)用，可提升工作效率，如選取“流行疾病信息庫(kù)”，設(shè)定關(guān)鍵詞“體溫”，可快速了解該庫(kù)中患兒的體溫信息，再選取關(guān)鍵詞“小兒肺炎患兒體溫”，能夠使檢索結(jié)果更趨精細(xì)化。獲取一手資料后，可以通過(guò)簡(jiǎn)單加工了解“小兒肺炎患兒”平均體溫信息，了解疾病的發(fā)熱特點(diǎn)，以做出更具科學(xué)價(jià)值的退熱護(hù)理準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組病歷書寫時(shí)間、調(diào)用平均時(shí)間以及工作人員的滿意度。其中工作人員滿意度以問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，滿分10分，得分超過(guò)6分，為滿意，得分在3～6分之間，為一般，其他為不滿意，滿意度由前兩個(gè)等級(jí)構(gòu)成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組病歷書寫時(shí)間、調(diào)用平均時(shí)間

觀察組病歷書寫時(shí)間、調(diào)用平均時(shí)間低于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組病歷書寫時(shí)間、調(diào)用平均時(shí)間（±s，min）

表1 兩組病歷書寫時(shí)間、調(diào)用平均時(shí)間（±s，min）

組別例數(shù)書寫時(shí)間調(diào)用時(shí)間觀察組50（14.3±4.6）（3.6±0.4）對(duì)照組50（23.7±5.8）（17.3±5.1）t 7.0828.146 P＜0.05＜0.05

2.2 工作人員滿意度

選取40例工作人員，測(cè)評(píng)對(duì)病歷調(diào)取的滿意度，見(jiàn)表2。

表2 工作人員滿意度[n(%)]

3.討論

病歷在現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)工作中作用突出，是反應(yīng)患者病情和其他信息的主要依據(jù)。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷存在明顯弊端，一方面書寫時(shí)依賴醫(yī)師工作，如果患者數(shù)目多或者病情復(fù)雜，病歷書寫耗時(shí)較長(zhǎng)[1]。另一方面紙質(zhì)病歷即便分庫(kù)進(jìn)行存放，在調(diào)用時(shí)也需要在大量資料中注意找尋，效率不高[2]。此前學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)建立電力病歷信息系統(tǒng)并投入使用后，因電子信息帶有模式化特點(diǎn)，書寫的效率更高，平均耗時(shí)可降低20%～30%左右[3]。我院在研究中發(fā)現(xiàn)，采用紙質(zhì)病歷的對(duì)照組，平均書寫耗時(shí)為（23.7±5.8）min，而采用電子病歷系統(tǒng)的情況下，觀察組病歷書寫耗時(shí)平均為（14.3±4.6）min，優(yōu)勢(shì)明顯。也有學(xué)者研究指出，信息化的病歷為管理、調(diào)用提供了便利，降低了病歷調(diào)用耗時(shí)50%～60%以上[4]。我院研究結(jié)果與此類似，觀察組病歷調(diào)用借助信息手段進(jìn)行，平均為（3.6±0.4）min，明顯低于對(duì)照組的（17.3±5.1）min。高效的工作模式也能提升工作人員的滿意度[5]。

綜上所述， 電子病歷系統(tǒng)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用效果理想，病歷系統(tǒng)的規(guī)范性，能夠提升臨床護(hù)理工作效率，可予以進(jìn)一步推廣。