黃鳳蘭

（茂名市人民醫(yī)院 廣東 茂名 525000）

鼻咽癌首選的治療手段是放療，調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)是鼻咽癌放療最常用的技術(shù)。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，非對(duì)稱(chēng)準(zhǔn)直技術(shù)的普及，非對(duì)稱(chēng)野在二維放療和三維適形放療中廣泛使用，尤其在調(diào)強(qiáng)適形放射治療中，射野等中心的設(shè)置不一定選擇在靶區(qū)中心，因此很多單位為了減少?gòu)?fù)位移床帶來(lái)的誤差，直接使用定位標(biāo)記點(diǎn)作為射野的等中心進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)，但由此帶來(lái)的劑量的不確定性的報(bào)道還比較少。本文旨在討論鼻咽癌動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)射野等中心選擇對(duì)劑量分布的影響。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取在我院進(jìn)行放療的鼻咽癌患者30例，年齡為32～56歲，臨床分期在T1N1M0到T2N2M0間。

1.2.模擬定位

仰臥位，發(fā)泡膠結(jié)合頭頸肩熱縮面膜進(jìn)行體位固定，飛利浦大孔徑CT模擬機(jī)進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描條件120kV，30mA，層厚3mm，掃描范圍從眼眶上緣3cm到鎖骨頭下緣3cm。圖像通過(guò)放療網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)接?jì)劃系統(tǒng)（EcliPse10.0）。

1.3 靶區(qū)、OAR勾畫(huà)

計(jì)劃靶區(qū)包括四部分：PGTVnx為原發(fā)腫瘤區(qū)的計(jì)劃靶區(qū)，PGTVnd為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的計(jì)劃區(qū)，PCTV1為原發(fā)腫瘤高危臨床區(qū)的計(jì)劃靶區(qū)，PCTV2原發(fā)腫瘤低危淋巴引流區(qū)和淋巴結(jié)的臨床腫瘤區(qū)的計(jì)劃靶區(qū)。OAR主要有腦干、脊髓、眼球、晶體、視神經(jīng)、視交叉、中耳、腮腺、舌、喉等。

1.4 處方劑量和計(jì)劃設(shè)計(jì)

PGTVnx、PGTVnd、PCTV1、PCTV2處方分別為70GY、68GY、60GY、54GY，共31次，要求：處方量線至少包含95%的靶區(qū)體積，腦干Dmax＜54GY，脊髓Dmax＜42GY，晶體Dmax＜6GY，視神經(jīng)、視交叉Dmax＜54GY，中耳D5＜54GY，腮腺D50＜30GY等。設(shè)計(jì)三組不同射野等中心的動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃，A組射野中心位于靶區(qū)PCTV2幾何中心、B組射野中心相對(duì)于A組向頭側(cè)偏移6cm、C組射野中心相對(duì)于A組向足側(cè)偏移6cm。采用6MV X射線7野均分設(shè)計(jì)，7野為共面野，角度依次為：155°、103°、52°、0°、309°、257°、206°。優(yōu)化時(shí)采用相同的靶區(qū)和危及器官的優(yōu)化目標(biāo)函數(shù)，選用DVO計(jì)算法，多葉準(zhǔn)直器采用滑窗技術(shù)。

1.5 計(jì)劃評(píng)估

1.5.1 靶區(qū)參數(shù)：包括PGTVnx、PGTVnd的D98、D1、Dmean、均勻性指數(shù)（HI）和適形度指數(shù)（CI），PCTV1、PCTV2的D98、均勻性指數(shù)（HI）和適形度指數(shù)（CI）。

均勻性指數(shù)（HI）:HI范圍為1～∞，值越接近1，均勻性越好。

適形度指數(shù)（CI）：Vt,ref為參考等劑量線面所包繞的靶區(qū)的體積，Vref為參考等劑量線面所包繞的所有區(qū)域的體積，Vt為靶區(qū)體積，CI的范圍為0～1，值越大，適形度越好。

1.5.2 OAR參數(shù)：脊髓、腦干、眼球、晶體、視交叉及視神經(jīng)的Dmax，左右腮腺的D50，左右顳頜關(guān)節(jié)的D30，左右顳葉的D30。

1.5.3 其他相關(guān)指標(biāo)：比較三組計(jì)劃的跳數(shù)（MU）和Body低劑量區(qū)受照體積V10、V20及V30。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 靶區(qū)劑量的差異

三組計(jì)劃靶區(qū)劑量參數(shù)對(duì)比見(jiàn)表1所示，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 危及器官劑量比較

危及器官受照劑量見(jiàn)表2所示，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 其他相關(guān)指標(biāo)

三組計(jì)劃?rùn)C(jī)器跳數(shù)及其他相關(guān)指數(shù)對(duì)比如表3所示，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組計(jì)劃靶區(qū)劑量參數(shù)的比較

表2 三組計(jì)劃危及器官劑量比較

表3 三組計(jì)劃其他相關(guān)指標(biāo)比較

3.討論

本研究采用EcliPse10.0三維治療計(jì)劃系統(tǒng)對(duì)鼻咽癌病例進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)三組不同射野等中心計(jì)劃，通過(guò)對(duì)靶區(qū)劑量、均勻性和適形指數(shù)以及危及器官劑量體積受量等指標(biāo)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。魯旭慰等[1]和蔣社偉等[2]報(bào)道中，射野等中心位置不同，靶區(qū)劑量、靶區(qū)均勻性、靶區(qū)適形度指數(shù)無(wú)顯著差異，這和本研究的結(jié)果相一致。不同的是，在魯旭慰等[1]報(bào)道中，認(rèn)為鼻咽癌的調(diào)強(qiáng)放療中，射野等中心位于靶區(qū)上部，能降低晶體的受量，而本研究中三組計(jì)劃中晶體受量，并無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。兩研究間晶體受量統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，這可能與計(jì)劃系統(tǒng)間的差異、加速器MLC設(shè)計(jì)等因素有關(guān)，不同的放射治療計(jì)劃系統(tǒng)、不同的優(yōu)化方法和運(yùn)算法則所設(shè)計(jì)的計(jì)劃均能滿(mǎn)足臨床治療需求,但都會(huì)存在一定差異。全身低劑量輻射和腫瘤周?chē)＝M織低劑量輻射的生物學(xué)效應(yīng)尚不完全清楚，但也要充分考慮低劑量輻射的影響，因此本研究比較了機(jī)器跳數(shù)和Body低劑量區(qū)受照體積V10、V20及V30，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明射野等中心的選擇對(duì)低劑量區(qū)無(wú)明顯影響。

終上所述，在鼻咽癌的動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃中，射野等中心的選擇對(duì)治療計(jì)劃劑量學(xué)并無(wú)明顯的影響，因此在鼻咽癌計(jì)劃過(guò)程中，無(wú)需刻意把射野等中心放在靶區(qū)的幾何中心處，可以直接使用定位的標(biāo)記點(diǎn)作為射野的中心點(diǎn)。同時(shí)可以根據(jù)腫瘤體積、生長(zhǎng)的位置和危及器官的受照劑量，適當(dāng)調(diào)整射野等中心，選擇合適的射野和優(yōu)化條件，使得危及器官受量更低，得到較為滿(mǎn)意的鼻咽癌調(diào)強(qiáng)計(jì)劃。但在其他部位的調(diào)強(qiáng)計(jì)劃中，特別是對(duì)低劑量敏感的危及器官如晶體、肺、睪丸、卵巢等限制比較嚴(yán)格，可以通過(guò)調(diào)整射野等中心，令計(jì)劃的設(shè)計(jì)難度降低，并降低正常組織受量。