童立欽

（貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科 貴州 凱里 556000）

不同治療方式的選擇是根據(jù)患者毒物的性質(zhì)以及臨床表現(xiàn)和病情發(fā)展程度。選擇我院90例急性藥物及毒物重度中毒患者，觀察使用血液凈化治療時(shí)的最佳時(shí)機(jī)和方法。具體報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年1月90例在我院接受治療的急性藥物毒物重度中毒患者。所有患者急性中毒癥狀判斷標(biāo)準(zhǔn)均符合醫(yī)學(xué)診斷，使用藥物或毒物的劑量可導(dǎo)致患者致死，藥物毒物中毒不明，肝腎臟功能出現(xiàn)障礙以至于患者體內(nèi)藥物無(wú)法正常排泄，中毒后導(dǎo)致患者體內(nèi)重要臟器受到傷害且功能不全。所有患者中不包含經(jīng)歷大手術(shù)治療后的3d內(nèi)出現(xiàn)大量出血的患者，不存在持續(xù)休克的患者。血小板≦70×109/L或者嚴(yán)重貧血Hb≤60g/L。

1.2 研究方法

在建立靜脈置管血管通路中，采用的技術(shù)為Sledinger；選擇血液灌流治療中，灌流器的選擇使用珠海健帆生物有限公司HA23或HA330型；手術(shù)之前需指定個(gè)體化抗凝方案[1]，且根據(jù)患者的凝血功能進(jìn)行；若患者出現(xiàn)出血現(xiàn)象，則適當(dāng)減少對(duì)肝素的采用，另外可采用低分子量肝素；在患者的治療結(jié)束之后，中和劑采用魚精蛋白；血液灌流中保持150～200ml/min的流血量，灌流時(shí)間則需要控制在120～150min/次[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者臨床癥狀、生命體征、住院天數(shù)、血液凈化治療不良反應(yīng)發(fā)生率、治愈率和死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者從服藥之后到首診的平均時(shí)間為（3.5±2.3）h，進(jìn)行血液凈化治療的時(shí)間在首診后的（2.2±0.9）h。急性中毒藥物毒物的種類見(jiàn)表。

表 急性中毒毒物種類及構(gòu)成

首診中對(duì)患者評(píng)估GLasgow評(píng)分，平均為（5.3±2.3）分，并發(fā)臟器功能損害：意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作、消化道出血、呼吸衰竭、高血糖、心功能不全、黃疸和肝功能損害、休克、膿毒血癥、分別為13例、9例、21例、11例、13例、13例、10例。

2.2 治療效果

患者開(kāi)始使用血液靜化治療的時(shí)間在首診后的（2.3±0.8）h，血液靜化治療的平均次數(shù)是（2.6±0.6）次。

治療后患者痊愈出院的有69例（76.7%），自動(dòng)出院的患者有18例（20.0%），死亡患者有3例（3.3%）。死亡原因和例數(shù)分別為：2例多臟器功能衰竭、1例循環(huán)休克。統(tǒng)計(jì)患者的平均住院天數(shù)為（5.7±2.1）d。

2.3 不良反應(yīng)

低血壓或血液循環(huán)負(fù)荷加重2例（2.2%），出血加重5例（5.5%）。另外，未出現(xiàn)過(guò)敏癥狀、未出現(xiàn)血栓、感染和血管損傷。

3.討論

①應(yīng)用時(shí)機(jī)：對(duì)于血液灌流的應(yīng)用設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)和臨床上并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，很多醫(yī)院無(wú)法檢測(cè)毒物的血藥濃度、半衰期以及達(dá)峰時(shí)間，因此，進(jìn)行血液凈化的時(shí)間也缺少客觀的判斷依據(jù)。在傳統(tǒng)血液灌流中的使用是嚴(yán)重中毒患者，在經(jīng)過(guò)積極搶救之后仍然無(wú)效；嚴(yán)重中毒造成患者呼吸衰竭、體溫和血壓低、昏迷、低血氧、心力衰竭等[3]；在此，提出使用時(shí)機(jī)：首先在進(jìn)行使用常規(guī)手段將毒物清除時(shí)，應(yīng)先將深靜脈置管建立好，建立好后使用血液凈化治療，需要注意的是，常規(guī)治療是與血液凈化治療同時(shí)進(jìn)行并使用；血液凈化治療使用在并發(fā)癥出現(xiàn)之前；使用在血藥濃度達(dá)峰之前。血液凈化治療的同時(shí)將內(nèi)科治療進(jìn)行強(qiáng)化，若患者服用的毒物劑量過(guò)大，則會(huì)在組織中反復(fù)釋放入血，在首診后的2h內(nèi)采用血液凈化治療。②選擇治療方式：早期的治療基礎(chǔ)是血液灌流，對(duì)于中毒患者使用序貫性腎臟替代治療；若患者出現(xiàn)并發(fā)心力衰竭情況，則使用連續(xù)性血液凈化治療，這種治療方式的優(yōu)點(diǎn)是可調(diào)整機(jī)體內(nèi)部酸堿度，高效率清除溶質(zhì)和炎性介質(zhì)，同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響和非常?。粏为?dú)使用血液灌流無(wú)法將患者體內(nèi)多余的水分清除，也無(wú)法保證酸堿的穩(wěn)定，因此，可選擇使用血液凈化治療。

綜上所述，結(jié)合本結(jié)果可知，在急性藥物及毒物重度中毒治療中，可充分利用急診科的全天候工作，將患者的治療時(shí)間合理安排，利用血液凈化治療方式聯(lián)合常規(guī)治療，根據(jù)患者的病情和程度選擇治療時(shí)機(jī)和方式，使急性中毒獲得最佳治療效果。