朱靜 丁燦

(南京金陵司法鑒定所 江蘇 南京 210009)

1.病歷資料

1.1 案例

某女，因“孕31+3周，陰道流血半天”入住某市婦幼保健院治療，入院第三天出現(xiàn)胎心消失，超聲檢查提示死胎，次日行無痛分娩，娩出一死胎。為查清胎兒的死因，現(xiàn)由醫(yī)患雙方共同委托我所對胎兒死亡原因進(jìn)行鑒定。

1.2 病歷摘要

2016年02 月27 日19:33某女因“孕31+3周，陰道流血半天”入院，入院?？茩z查示：胎位LOA，胎心140次/分，頭先露，四維B超：羊水深度4.9cm，胎兒體重：596±87g，臨床診斷為：妊娠31+3周、G3P0 LOA、妊娠期糖尿病、試管嬰兒、先兆早產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常？給予保胎等治療。保胎治療第四天胎兒胎心消失，超聲檢查提示死胎，既行無痛分娩，娩出一死胎。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.3.1 尸表檢驗(yàn) 一般情況：新生女嬰尸體，體重1771.3g，尸長43cm，坐高29cm，頭圍29.5cm，胸圍24.5cm，腹圍20.5cm，雙頂徑8.5cm，枕額徑12cm，枕頦徑13cm，枕下前囟徑8.5cm，前囟門直徑2cm，肩寬10cm。發(fā)育良好。 尸表未檢及明顯異常。

1.3.2 解剖檢驗(yàn)及法醫(yī)病理學(xué)檢查 取雙耳后連線冠狀切開頭皮，頭皮下及帽狀腱膜下未見明顯出血，雙側(cè)顳肌無出血。顱骨未見明顯骨折。打開顱腔，腦組織部分液化。取出腦組織，顱底未見骨折及出血。常規(guī)切開大小腦及腦干，各切面無出血。鏡下：腦組織水腫，未見明顯炎性改變；腦干廣泛血管充血，部分血管呈明顯囊樣擴(kuò)張，腦干小血管增生，呈畸形改變（圖一）。垂體輕度自溶。

圖一 鏡下腦組織變化

沿前正中線聯(lián)合切開頸胸腹部，逐層暴露頸部皮下及各層淺、深肌群，筋膜及各肌群無損傷，甲狀軟骨、舌骨及環(huán)狀軟骨無骨折。甲狀腺無腫大、無出血。剪開喉頭，喉頭未見明顯異常。食管壁光滑，食管內(nèi)壁附著少量白色胎糞樣物質(zhì)；氣管內(nèi)壁附著少量白色胎糞樣物質(zhì)（圖二），左右側(cè)支氣管腔內(nèi)無異物。

圖二 食氣管內(nèi)壁附著物

胸壁軟組織無損傷，分離胸部皮膚及肌肉，胸骨及雙側(cè)肋骨未及明顯骨折征象。打開胸腔，右側(cè)胸腔見血性液體，量約10ml。剪開心包膜，心包無積液。心臟表面未見出血點(diǎn)，心臟及大血管未見異常。

心臟重11.4g，大小為3.5cm×3.3cm×1cm。打開心腔，心腔內(nèi)見少許血凝塊。檢查動脈導(dǎo)管已閉合，室間隔、房間隔均未見異常。鏡下：心肌排列紊亂，部分心肌斷裂，間質(zhì)水腫、充血。

左肺重20.0g，大小為6cm×4cm×2.5cm，右肺重25.3g，大小為6cm×4cm×3.5cm。兩肺表面光滑，肺動脈及其分支未見堵塞。鏡下：肺泡腔內(nèi)見胎糞樣物質(zhì)、羊水中的角化物及上皮細(xì)胞（圖三）。

圖三 鏡下肺泡腔變化

胸腺重5.6g。鏡下：胸腺結(jié)構(gòu)正常。

打開腹腔，腹腔各器官位置正常，腹壁皮下未見明顯脂肪沉積，胃腸及腹腔實(shí)質(zhì)性臟器無破裂、出血。腹腔內(nèi)見少量血性液體，量約4ml。

肝膽粘連，共重38.2g，肝臟大小為7cm×4cm×2cm，切面未見異常。探查膽總管通暢。鏡下：膽囊未見上皮細(xì)胞；肝臟呈輕度自溶改變，造血細(xì)胞可見。

脾臟重3.9g，大小為3cm×2cm×2cm，切面灰紅，未見結(jié)節(jié)。鏡下：可見巨核造血細(xì)胞。

左腎重6.3g，右腎重5.5g，腎臟切面呈灰紅色。鏡下：未檢及明顯異常。

雙側(cè)腎上腺切面呈灰白色，鏡下：輕度自溶改變。

胰腺重0.8g，大小為3cm×0.8cm×0.5cm。切面呈灰白色。鏡下：自溶改變。

胃大體無明顯異常，沿胃大彎剪開，見胃腔內(nèi)有白色胎糞樣物質(zhì)。十二指腸明顯擴(kuò)張，剪開十二指腸，腸腔內(nèi)見白色胎糞樣物質(zhì)，十二指腸壺腹部開口正常，十二指腸與空腸之間未見開口（圖：四）。腸道共計(jì)長110.5cm，未見破裂及出血。鏡下：胃組織結(jié)構(gòu)未見異常，胃腔內(nèi)白色物質(zhì)為羊水中角化物。小腸、結(jié)腸結(jié)構(gòu)層次清晰，組織上未見變異。

圖四 十二指腸與空腸之間閉鎖

臍帶及胎盤：臍帶雙動脈未見畸形。鏡下：臍帶動脈無異常；羊膜細(xì)胞核增大，數(shù)量增多；胎盤絨毛未見異常。

1.3.3 主要法醫(yī)病理診斷：

（1）腦干血管畸形；（2）腦水腫；（3）心肌排列紊亂；（4）肺羊水吸入；（5）消化道羊水吞入；（6）消化道畸形；（7）肝腎胰腺等自溶。

1.4 死因分析

某女的胎兒為試管嬰兒，胎齡已有31+6周。經(jīng)本所檢查，胎兒存在先天畸形：腦干血管呈囊樣擴(kuò)張，小血管增生，呈畸形改變；十二指腸擴(kuò)張，十二指腸與空腸之間閉鎖，消化道畸形。胎兒肺泡腔、胃、十二指腸內(nèi)均可見胎糞樣物質(zhì)、羊水中的角化物沉積。本所根據(jù)以上尸體檢查及病理檢驗(yàn)情況，分析認(rèn)為：（1）胎兒消化道未見破裂、出血，消化道畸形不是造成其死亡的原因。（2）胎兒先天腦干血管畸形，呼吸中樞受壓，可以導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)呼吸窘迫，胎兒血氧降低，胎糞排出致羊水污染。胎兒在宮內(nèi)呼吸運(yùn)動加強(qiáng)，導(dǎo)致混有胎糞的羊水吸入肺腔、吞入消化道，最終導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫窒息而死亡。

2.討論

早產(chǎn)是復(fù)雜而常見的妊娠并發(fā)癥，是圍生兒死亡的首要原因，因此需要特別注意。雖然胎兒的先天畸形目前尚不能在產(chǎn)前完全檢查出來，但是胎兒窘迫通過監(jiān)測胎心率變化、胎動計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)等還是可以準(zhǔn)確預(yù)估的。該案醫(yī)患雙方依據(jù)本所的鑒定達(dá)成調(diào)解協(xié)議，但如果院方能夠考慮更加周全一些，早點(diǎn)采取措施終止妊娠，也許避免發(fā)生劇烈的矛盾和沖突。故本案不僅在法醫(yī)學(xué)具有一定的代表性，同時(shí)在產(chǎn)科臨床也具有一定的指導(dǎo)意義。