田際云 陳軾 楊永剛 姚敏婕

（1 杭州市第三人民醫(yī)院檢驗科 浙江 杭州 310009）

（2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院 浙江 杭州 310053）

真菌性陰道炎是育齡女性常見的陰道黏膜真菌感染性疾病，主要臨床癥狀表現(xiàn)為外陰瘙癢，陰道灼燒感，部分患者陰道分泌物呈白色稠厚凝乳或豆腐渣樣，可伴尿頻、尿痛、性交痛[1]。研究顯示，高達(dá)四分之三的女性一生中至少會患一次陰道炎，其中約50%的患者還會再次復(fù)發(fā)，嚴(yán)重干擾了婦女的身心健康[2]。近年來由于廣譜抗生素、激素及免疫抑制劑等的大量使用，使得真菌感染率逐年上升，主要的病原菌為白念珠菌。隨著抗真菌藥物的濫用，病原菌菌種發(fā)生著變遷的同時，耐藥菌株的比例也隨之增加[3]，這給臨床診療工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)，引起許多臨床工作者的高度關(guān)注。為此，我們選取2017年5月-2018年6月浙江省杭州市第三人民醫(yī)院收治的2433例真菌性陰道炎患者，通過對其陰道分泌物培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行分析。探討不同年齡段真菌性陰道炎患者的病原菌分布及其耐藥性情況，為真菌性陰道炎的臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月-2018年6月浙江省杭州市第三人民醫(yī)院收治的2433例真菌性陰道炎患者，年齡在14～71歲之間。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：有真菌性陰道炎癥狀，就診前2周內(nèi)沒有陰道局部用藥，分泌物直接鏡檢顯示真菌陽性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、糖尿病、惡性腫瘤、免疫缺陷及長期服用抗生素的人群不納入研究對象。如同一病人多次取樣鑒定結(jié)果為同一種真菌，則只選其中一個標(biāo)本納入研究。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集：避開經(jīng)期，標(biāo)本采集前4天沒有性生活，由醫(yī)護(hù)人員使用無菌棉簽采集患者陰道后穹窿分泌物后放入專業(yè)容器中立即送檢。每位患者取2份標(biāo)本，一份用于真菌直接鏡檢，另一份用于真菌培養(yǎng)。

1.3.2 真菌鏡檢、培養(yǎng)和鑒定：參考《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 各年齡段病原菌分布情況

根據(jù)年齡將2433位患者劃分5組：A組為20歲以下的病人共165例，占6.8%；B組為21～30歲，共659例，占27.1%；C組為31～40歲，共743例，占30.5%；D組為41～50歲，共637例，占26.2%；E組為大于50歲的患者，共229例，占9.4%。真菌感染率最高的為21～50歲年齡段。占真菌感染者的83.8%。引起婦女真菌性陰道炎的致病菌主要為白念珠菌，在各個年齡段中均最為常見，占76%，其次是光滑念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌，分別占12.5%、7.9%和1.9%，各年齡段病原菌分布見表1所示，分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.8110，P=0.3175＞0.05）。

表1 各年齡段病原菌分布

2.2 各病原菌藥敏試驗結(jié)果

2433 株念珠菌對5種抗真菌藥物敏感性試驗見表2，各種念珠菌對兩性霉素B均為100%敏感；白念珠菌對5～氟胞嘧啶的敏感性為99.5%，剩下的0.5%（9株）對5～氟胞嘧啶的敏感性顯示為中介，光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌對5～氟胞嘧啶均為100%敏感；白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌對氟康唑和伏立康唑的敏感率均在90%以上，對氟康唑敏感率依次為：95.3%、98%、95.3%和95.7%；對伏立康唑的敏感率依次為98.9%、94.8%、96.9%和93.6%；上述念珠菌對伊曲康唑敏感率的波動較大，敏感率依次為89.4%，55.7%、50.3%和91.5%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 各念珠菌對5種抗真菌藥物敏感性試驗結(jié)果

3.討論

3.1 念珠菌性陰道炎好發(fā)年齡段

念珠菌是常寄生于人體皮膚、黏膜組織中的條件致病菌。正常女性陰道具有一定的自我清潔能力，當(dāng)妊娠、糖尿病、口服避孕藥和使用免疫抑制劑等都能促使機(jī)體菌群失調(diào)，加上不注意衛(wèi)生等，容易導(dǎo)致真菌性陰道炎的發(fā)生。本結(jié)果真菌性陰道炎患者主要集中在B、C、D三個年齡組，感染率占83.8%，提示主要是中青年女性好發(fā)，可能與以下兩個因素有關(guān)：第一，該年齡段女性處于性生活活躍時期，容易導(dǎo)致病原菌入侵；第二，該年齡段女性需要孕育后代，致使其激素水平發(fā)生變化，造成對病原菌的抵御能力減弱。老年人雌激素水平較低，陰道黏膜萎縮，局部防御功能減退，容易導(dǎo)致真菌的入侵[5]，然而本研究中年齡大于50歲的E組所占比例僅為9.4%，可能與該年齡組人群缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)常識，就醫(yī)意識較為薄弱，未能及時就醫(yī)有關(guān)。

3.2 念珠菌的藥敏感性分析

念珠菌對常用抗真菌藥物的敏感性，不同報道結(jié)果差異較大，這一方面可能與地區(qū)差異、取材部位、是否治療或自行用藥有關(guān)，另一方面可能與菌株不同基因型有關(guān)[6]。本結(jié)果所有的念珠菌對兩性霉素B均敏感，對5～氟胞嘧啶的敏感性也接近100%，但是這兩種藥不良反應(yīng)較大，長期使用會使患者肝腎功能損傷，不建議臨床常規(guī)使用。因氟康唑和伏立康唑抗真菌譜廣，吸收良好，不良反應(yīng)小，成為真菌性陰道炎的首選藥物。但由于臨床上大量使用，促使了氟康唑和伏立康唑耐藥菌株的快速出現(xiàn)。本結(jié)果不同念珠菌對氟康唑和伏立康唑敏感性也都在90%以上，耐藥率與劉小平等報道的5.4%和陶風(fēng)蓉報道的1.9%較為接近[7，8]，與陳曉紅在廣州報道的27%差異較大[9]。值得注意的是，光滑念珠菌和熱帶念珠菌對伊曲康唑的敏感性分別只有55.7%和50.3%，有約一半的非白念珠菌對伊曲康唑不敏感，提示伊曲康唑有很大可能對非白念珠菌治療無效，因此念珠菌感染后應(yīng)進(jìn)行微生物學(xué)篩查和藥敏鑒定，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行針對性的給藥，以確保治療方法合理性，達(dá)到更好的治療效果。

綜上所述，育齡女性為真菌性陰道炎好發(fā)群體，病原菌以白念珠菌為主。念珠菌對常見的抗真菌藥物較為敏感，但耐藥菌株也在逐漸增多，需引起臨床重視，對于難治性的真菌性陰道炎或者復(fù)發(fā)性陰道炎建議進(jìn)行真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行針對性的給藥，確保治療合理有效。