余新艷　石萱　趙瑞琴

隨著國家三級醫(yī)療分診政策的穩(wěn)步推進，及互聯(lián)網(wǎng)技術的快速發(fā)展和廣泛應用，在過去的幾年中，全國各地的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設開展的如火如荼，而以遠程心電網(wǎng)絡建設為依托的心電醫(yī)聯(lián)體建設，無論開展的時間、數(shù)量、規(guī)范化建設上，更是走在了各類醫(yī)聯(lián)體建設的前沿。銀川市第一人民醫(yī)院搶抓歷史機遇，充分利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，按照讓“信息高速跑，醫(yī)生減量跑，患者不用跑”思路，從2013年依托心電遠程診斷平臺試點進行心電醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設，經(jīng)過幾年的運營，2017年正式獲批成立了寧夏電生理遠程診斷中心，2018年獲批成立寧夏遠程心電培訓基地，在促進優(yōu)質資源共享，有效推動分級診療建設，在改善就醫(yī)體驗、重構就醫(yī)方式、提高醫(yī)療服務效率、降低醫(yī)療費用等方面起到了積極作用，在規(guī)范化建設、管理上積累了一定經(jīng)驗。

建設目的

WHO7-72#技術報告書建議：心電檢查技術是除了最低保健層次機構外都應具備的。但在我國普遍存在基層醫(yī)療機構“買得起設備請不到讀圖醫(yī)生”的難題，95%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院沒心電圖診斷能力、大部分基層醫(yī)院即使有設備心電圖診斷能力比較薄弱，大量高、精、尖端專家集中在大醫(yī)院。我們不能強迫技術好的醫(yī)生去基礎醫(yī)療單位工作，也不能只靠給基礎醫(yī)療單位配置好的設備就能解決問題，畢竟人才與設備的匹配才能實現(xiàn)資源的有效利用，如何使患者在區(qū)域內(nèi)的不同級別醫(yī)療機構，享受同質化的心電檢查與治療，是目前醫(yī)改的重點之一。

2013年，銀川市衛(wèi)生和健康委員會為解決銀川市基層醫(yī)療機構缺乏心電圖診斷醫(yī)師，而使用心電圖進行心臟的常規(guī)檢查，是國家免費的基本公共衛(wèi)生服務的項目之一的矛盾，以銀川市第一人民醫(yī)院為依托，通過互聯(lián)網(wǎng)，聯(lián)合轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構組成立了銀川市基層衛(wèi)生機構遠程診斷中心，進行區(qū)域化心電醫(yī)聯(lián)體?？平ㄔO，將銀川市基層醫(yī)療機構的心電圖檢查與診斷實施同質化的管理，使患者付基層醫(yī)療價格享受三甲醫(yī)院的診斷服務，在一定程度上解決看病難，看病貴的難題。

一、發(fā)展歷程

銀川市心電醫(yī)聯(lián)體建設是以政府為主導的建設項目、論在設備采購、部署、平臺建設上，銀川市衛(wèi)生和健康委員會的作用都舉足輕重。

（一 ）覆蓋范圍及業(yè)務范圍。

2013年5月1日，由銀川市衛(wèi)生和健康委員會采購、部署、組織、協(xié)調，在銀川市第一人民醫(yī)院成立了銀川市基層衛(wèi)生機構遠程心電診斷中心。當時承擔了銀川市43家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的常規(guī)心電圖診斷工作。2014年7月，銀川市衛(wèi)生健康委員會又給40家基層衛(wèi)生機構配置了常規(guī)12導心電圖機，2017年5月，拓展了遠程業(yè)務范圍，擴大了服務半徑，逐步開展了24小時動態(tài)心電圖，24小時動態(tài)血壓、心臟實施監(jiān)護預警、可穿戴設備等遠程診斷業(yè)務，服務半徑也拓展至全區(qū)，甚至省外，截止2019年6月。共連接各級醫(yī)療機構281家，其中銀川市的各級醫(yī)療機構251家，銀川市外28家，外省2家;村衛(wèi)生室66家，社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站123家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院41家，綜合醫(yī)院24家，私人醫(yī)院4家、120急救13個站點、各類醫(yī)務室10家。

（二 ）平臺建設。

2013年5月至2018年6月，平臺硬件、軟件、網(wǎng)絡由多家企業(yè)組成;2018年6月后，銀川市衛(wèi)健委統(tǒng)一部署，由專門企業(yè)對所有醫(yī)聯(lián)體單位的常規(guī)心電品牌進行整合，統(tǒng)一了操作、診斷流程，增加調度功能及可視化監(jiān)管平臺;2018年12月，平臺進行第一次大規(guī)模升級，從院內(nèi)服務器遷入云平臺，實現(xiàn)了從本地架構到云架構的飛躍，從而實現(xiàn)對云端大數(shù)據(jù)的充分利用;2019年5月第二次升級，引入AI技術，實現(xiàn)危急值預警，及采集端不符合質控要求數(shù)據(jù)預警，完善流程管理;2019年7月升級，再次升級，完善了診斷端功能，提升了診斷中心診斷體驗。

二、建設經(jīng)驗

我國各地依托心電遠程診斷平臺進行心電醫(yī)聯(lián)體建設的地區(qū)很多，銀川市心電醫(yī)聯(lián)體建設與其他地區(qū)心電醫(yī)聯(lián)體建設的區(qū)別在于，它不僅僅只一個遠程心電診斷平臺，還是一個集科研、教學、培訓于一體的平臺，通過制定及輸出相關制度流程，進而實現(xiàn)心血管相關疾病患者的會診、轉診、調度、綠色通道全流程服務，最終實現(xiàn)患者就近檢查、權威診斷、?？聘深A的閉環(huán)服務及管理。

（一 ）科研課題。

2018年與中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，成都信匯聚源科技有限公司、聯(lián)合21家基層醫(yī)聯(lián)體單位共同申報成功了自治區(qū)科技廳惠民課題 《基于心電散點圖和遠程監(jiān)測方法的心律失常篩查示范方案的建立》，項目編號2018CMG03015。利用可穿戴設備、及互聯(lián)網(wǎng)技術，結合心電散點圖，探索對心律失常患者篩查及管理的方案，截止209年6月30日，已按課題要求完成數(shù)據(jù)采集及分析工作，共診斷患者463例，數(shù)據(jù)2207條。目前陽性率：按患者人數(shù)統(tǒng)計為99.1%，按數(shù)據(jù)條數(shù)統(tǒng)計為95.4%。

（二 ）教學培訓。

醫(yī)學人才培養(yǎng)醫(yī)聯(lián)體不可推卸的責任和義務。因此從2017年起，診斷中心重點對醫(yī)聯(lián)體單位進行了多種形式的教學培訓。1.教學。利用遠程技術，向上與全國心電醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟的遠程教學平臺對接，向下連接醫(yī)聯(lián)體單位，每兩周開展一次遠程教學工作，將中國心電學會、全國心電醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟專家的精彩教學內(nèi)容傳遞給醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的廣大心電工作者，使他們在單位，甚至家中就能學習，并能跟專家直接溝通，請教工作中遇到的疑難心電圖，疑難病例。2.培訓。培訓是銀川市心電醫(yī)聯(lián)體建設重要組成部分，已形成常態(tài)化。通過規(guī)范化的培訓，實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集、上傳、病史詢問、提供、報告書寫、解釋規(guī)范統(tǒng)一、達到操作、診斷的同質化服務，不但便于平臺后期數(shù)據(jù)處理，為心電大數(shù)據(jù)積累利用打下基礎，并通過規(guī)范的制度流程培訓，實現(xiàn)平臺不通類型患者的流程管理，最終使患者受益。培訓形式有：下基層培訓：診斷中心集中培訓、學術會議培訓等。

（三 ）制定輸出制度流程。

隨著銀川市心電醫(yī)聯(lián)體建設穩(wěn)步推進，醫(yī)聯(lián)體成員單位日益增多，因此必須輸出統(tǒng)一的制度流程，實現(xiàn)高效、同質化管理、運營。目前，診斷中心共制定各類制度流程16個，涉及操作，診斷、平臺建設、及教學溝通等各個方面。使各醫(yī)聯(lián)體成員單位按照統(tǒng)一的標準執(zhí)行，進行醫(yī)聯(lián)體的規(guī)范化建設。

（四） 運營管理。

運營等于效益，包括推廣，管理、收費、服務、持續(xù)發(fā)展等諸多方面，運營中不但實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收，還要解決三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院的利益沖突。目前心電醫(yī)聯(lián)體建設的運營模式主要有三種：無運營、自運營和代運營，銀川市心電醫(yī)聯(lián)體是自運營模式。銀川市心電醫(yī)聯(lián)體建設在運營中堅持的原則是：可持續(xù)發(fā)展的運行機制實現(xiàn)多方共贏，即政府醫(yī)保資金得到有效利用;醫(yī)療機構業(yè)務水平得到提升;醫(yī)生收入得到提高;患者看病費用得到節(jié)約;第三方機構經(jīng)濟效益得到增效。在推廣上，衛(wèi)健委、醫(yī)院、科室、企業(yè)之間互相支持、協(xié)作、配合有條不紊推進。診斷中心負責培訓、簽署協(xié)議、按協(xié)議收費、了解醫(yī)聯(lián)體各單位不同時期需求，與之調整制定不同時期的工作計劃和任務;平臺合作企業(yè)負責連接，維護及售后，并根據(jù)診斷中心匯總需求對平臺功能不斷升級改進。

三、效果評估

（一 ）診斷量、陽性率及病種分類（均截止至2019年6月30日）。

自2013年5月起，遠程診斷中心診斷病例788280份。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病例346449份 ，常規(guī)心電遠程339423份，動態(tài)心電4999份，可穿戴設備數(shù)據(jù)2027份（463人），常規(guī)心電2013年7864份，2014年19037份、2015年22942份，2016年30694份、2017年43712份、2018年110914份，2019年104260份。常規(guī)心電陽性率：2014年57%，2015年56%，2016年66%，2017年69%、2018年68%，2019年69%。其中各類傳導阻滯13728例，各類早搏17327例，ST-T改變25151例，異位心律5741例、房顫房撲4245例，各類心梗1720例。

（二） 危急值。

對醫(yī)聯(lián)體單位進行危急值病例流程、登記制度培訓、協(xié)助其建立危急值登記本。自2017年，共診斷危急值病例241例。

四、思考與建議

筆者從2013年至今，負責診斷中心的工作，參與了醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)業(yè)的基層管理、經(jīng)歷和見證了銀川市心電醫(yī)聯(lián)體的起步、發(fā)展、壯大，結合發(fā)展過程中所遇到的問題，有如下思考及建議：

（一）強基層?；窘C制支點是縣級醫(yī)院，心電醫(yī)聯(lián)體要著力于學科建設，充分發(fā)揮市級醫(yī)院、省級醫(yī)院、國級醫(yī)院作用，以幫扶縣域醫(yī)療機構。通過設備系統(tǒng)的互聯(lián)互通、培訓教學、會診轉診、綠色通道、考核質控等方面，從而撬動基層醫(yī)生的主管能動性、提高基層人員的技術水平，在基層醫(yī)院的診療范圍內(nèi)增加患源，提升基層醫(yī)院的經(jīng)濟和社會效益，從而防止“虹吸”效應。

（二）心電醫(yī)聯(lián)體的合理架構應該是以市級醫(yī)院為軸心、上聯(lián)省級醫(yī)院+京滬醫(yī)院、下聯(lián)縣級醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、左聯(lián)交叉科室、右聯(lián)醫(yī)技科室。如果醫(yī)聯(lián)體以省級醫(yī)院為軸心、會工作重心不穩(wěn)、脫離基層的真正需求。

（三）有效平衡好利益分配，是醫(yī)聯(lián)體謀求發(fā)展、破解無序就醫(yī)難題的焦點問題，這需要完善醫(yī)聯(lián)體建設的頂層設計，從機制層面打好基礎;完善簡化付費方式及路徑，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院成為“風險共擔，贏利共享”的利益共同體。

（四）心電醫(yī)聯(lián)體建設，是多維度、跨學科合作建設，不僅需要政府、醫(yī)院、心電企業(yè)、平臺整合企業(yè)、運營企業(yè)、政策研究專家、醫(yī)學專家、數(shù)學專家、生物信息學專家、媒體等多方力量共同參與、還需兼顧平臺建構和整合能力、網(wǎng)絡數(shù)據(jù)安全、人工智能等多方面建設，這樣才能構建完整產(chǎn)業(yè)生態(tài)鏈，保護多方積極，合理推動心電醫(yī)聯(lián)體建設。

總之對于心電醫(yī)聯(lián)體建設而言，無論是技術平臺，還是服務規(guī)范，運營管理，團隊建設，都需要幾代人的持續(xù)努力探索，才可能初步達成一個相對穩(wěn)定、持續(xù)良性發(fā)展的狀態(tài)。

參考文獻

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