陳亭

【關(guān)鍵詞】雙胎妊娠;延遲分娩;宮縮抑制劑;護理

【中圖分類號】R714.23【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）12-03--01

1 病例介紹

該婦29歲，2017年03月27日因“停經(jīng)29周3天，陰道流液一小時”入院。入院診斷：G1P0，妊娠29周+3天 ROA/LOA 先兆早產(chǎn)，雙胎妊娠，未足月胎膜早破，IVF-ET術(shù)后，竇性心動過速。末次月經(jīng)：2016-09-02，2016-9-22在江蘇省人民醫(yī)院生殖中心行IVF-ET術(shù)，植入凍胚兩枚，預(yù)產(chǎn)期2017-06-09.入院后查體：T36.3℃，P78次/分，R18次/分，BP122/60mmHg。產(chǎn)檢：宮高34cm，腹圍116cm，ROA/LOA，胎心好，先露頭，已銜接，胎膜已破，宮頸管大部分消，宮口未開，S“-2”。骨盆外測量：24-26-20-9.入院后查血常規(guī)：白細胞計數(shù)：10.12*109;血紅蛋白114g/L;中性粒細胞比率：80.94%;超敏C反應(yīng)蛋白：3.8mg/L;其它檢查結(jié)果均無異常，胎心監(jiān)護示CST I類，予以硫酸鎂、安保、阿托西班等抑制宮縮，地塞米松促胎肺成熟，信希汀抗感染治療。03月29日宮縮加強自然臨產(chǎn)進入產(chǎn)程，09：38自然娩出一男嬰，重1500g，經(jīng)新生兒初步復(fù)蘇后，Apgar評分，初評9分，5分鐘評9分轉(zhuǎn)NICU治療，大子娩出后宮縮減弱檢查陰道后聯(lián)合淺擦傷，長1cm，產(chǎn)后2小時床旁彩超示無胎盤剝離征象，出血少，第二胎予以期待延期分娩，持續(xù)胎心監(jiān)護，并再次予以促胎肺成熟治療，當晚21：00宮縮逐漸加強進入產(chǎn)程，03月30日00：30胎膜自破，00：55次子娩出，重1400g，Apgar評分，初評9分，5分鐘評10分轉(zhuǎn)NICU治療，產(chǎn)婦胎盤胎膜自娩完整，產(chǎn)后24小時出血450ml，患者產(chǎn)后3天一般情況可，無特殊不適，產(chǎn)婦已開始泌乳，順利出院。

1 產(chǎn)時護理

（1）嚴密觀察產(chǎn)程進展 為患者提供家庭式陪產(chǎn)病房，以消除其緊張情緒。指導(dǎo)進食、吸氧、活動。定時監(jiān)測生命體征，觀察胎心、宮縮等情況。觀察產(chǎn)程進展情況，做好接產(chǎn)準備[1]。

（2）做好搶救新生兒的準備 備好新生兒復(fù)蘇用物，并請兒科醫(yī)生到場協(xié)助搶救，做好新生兒的轉(zhuǎn)運準備，以提高新生兒生存率。09：55胎兒娩出，新生兒娩出后及時清理呼吸道、保暖，進行Apgar評分，并做臍血血氣分析。胎兒娩出后，Apgari評分 lmin、5min、均為9分，轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護室。

2 第二胎期待延期分娩

2.1 心理護理 延遲分娩是雙胎妊娠中的特殊并發(fā)癥，在臨床上較少見，在我院也是首例。在期待分娩的這一段時間內(nèi)，患者及家屬的情緒比較焦慮，會間接影響保胎的效果[2]。因此護理人員應(yīng)當以耐心同情的態(tài)度，對產(chǎn)婦盡可能做到 體貼關(guān)心。要注意觀察患者的情緒變化，與患者及其家屬保持良好的溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。同時向產(chǎn)婦及其家屬介紹一些分娩治療成功的案例，增加患者的信心，提高患者對醫(yī)，護人員的信任，從而保持以良好的心態(tài)。

2.2 基礎(chǔ)護理

在產(chǎn)婦第二胎順其自然期間，要盡量給產(chǎn)婦營造一 個安靜舒適的環(huán)境。最好是安排單人病房，保證病房的整潔安靜，讓產(chǎn)婦能得到很好的休息，采取左側(cè)臥位，臥床期間注意活動下肢必要時做按摩，穿彈力襪，預(yù)防深靜脈血栓的形成。囑咐患者多選用清淡易消化的食物，做到少食多餐，適當?shù)难a充鐵劑，多吃一些蔬菜水果等粗纖維的食物，避免因長期臥床導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)便秘問題。產(chǎn)婦以日低流量 （2L/min） 為標準進行間斷的吸氧對胎兒的血氧飽和度會有所改善。

2.3 預(yù)防感染

在產(chǎn)婦第一胎分娩出以后，將外陰及陰道進行嚴密的消毒后要立刻將新生兒的臍帶高位結(jié)扎，結(jié)扎的時候盡量靠近宮頸管上端，預(yù)防宮內(nèi)感染的出現(xiàn)。遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素，減少感染概率，與此同時，要注意產(chǎn)婦的個人衛(wèi)生，保持外陰清潔干燥，盡量減少陰道的相關(guān)操作，勤于更換會陰墊，每日用碘伏棉球擦洗會陰部2次，以降低感染率。另外，護理人員要密切關(guān)注患者的感染征象和生命體征，每隔4小時進行一次體溫、脈搏的監(jiān)測，密切關(guān)注感染指標。

3 體會

DIDT的臨床處理主要適用于雙絨毛膜雙羊膜囊的雙胎妊娠，本例符合，但DIDT并發(fā)癥相比正常分娩出現(xiàn)的概率較高，風險要大，該患者為29周，第一胎兒娩出后宮口沒有回縮，該患者仍有規(guī)律宮縮，患者及家屬擔心繼續(xù)保胎風險大，沒有信息，拒絕使用宮縮抑制劑，最終第二胎兒延遲分娩了16小時，研究表明在22～28孕周，妊娠時間每延長1天，其新生兒存活率可提高3%，若延遲妊娠至30周，則存活率可增加至90%。這位患者雖然只延遲了16小時，但為繼續(xù)促胎肺成熟治療贏得了時間，而且第二胎兒娩出時孕周已到29周6天，第二胎兒出生后肺部情況明顯較第一胎兒要好，大子使用的是有創(chuàng)呼吸機，肺透嚴重，脫機時間晚，而次子使用的是無創(chuàng)呼吸機，脫機時間早。由此可以看出我們這個案例是成功的。

通過這個案例我發(fā)現(xiàn)我們還有許多需要改進的地方，①在該患者在建卡期間未定時產(chǎn)檢，此次早產(chǎn)不能排除存在宮頸機能不全的可能，若在產(chǎn)檢時關(guān)注宮頸管情況，或許可以預(yù)防此次早產(chǎn)。②雖然這種案例在外院有很多成功的案例，但我院是首例，沒有醫(yī)生有這方面的實踐經(jīng)驗，沒能為產(chǎn)婦建立信心消除顧慮，堅持繼續(xù)保胎，該患者感染指標均不高，或許可以延期到較大孕周，減少第二胎兒住院費用，預(yù)后更好。雙胎延遲分娩對第二胎兒的預(yù)后意義重大，具有可實施性醫(yī)生必須根據(jù)患者具體情況，制定個體化治療方案，護理人員給與適當?shù)淖o理干預(yù)，產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后得當處理和護理，減少并發(fā)癥，提高第二胎新生兒的存活率。

參考文獻：

胥風華，丁玲，韓亞光，黃智薇，韓延華。體外受精術(shù)后雙胎延遲分娩一例報告并文獻復(fù)習[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2017，3，36（2）：111-113

劉寒艷，龍曉林，李磊，等.IVF/ICSI雙胎妊娠新生兒結(jié)局及雙胎妊娠影響因素分析[J].實用醫(yī)學雜志，2016，32（18） ：3047-3049，3050.