吳紅梅　姚青　馬麗萍　王赟　李藝　多濤

【摘 要】目的：分析嬰幼兒肺炎肺實變的超聲圖像特征，并隨訪其治療效果，探討其臨床應(yīng)用價值。方法：選取我院2018年3月-2019年3月收治的50例經(jīng)CT檢查證實的嬰幼兒肺炎肺實變的患者，分析其超聲圖像特點，探討其診斷價值，并在出院前復(fù)查超聲，與CT檢查結(jié)果對照。結(jié)果：超聲診斷嬰幼兒肺炎肺實變的診斷符合率較高，尤其對肺實變合并胸腔積液敏感性較高;治療后復(fù)查結(jié)果顯示50例肺炎患兒肺實變有48例消失，2例范圍明顯縮小，所以患兒胸腔積液均消失。結(jié)論：超聲診斷嬰幼兒肺炎肺實變具有較高的準(zhǔn)確率，并且能夠隨訪治療結(jié)果，為臨床診斷及動態(tài)觀察治療效果提供了較高的實用價值，值得推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】超聲;肺實變;價值

【中圖分類號】R655【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）12-03--01

小兒肺炎常見于春季和冬季，在氣溫突變時，患兒自身抵抗力下降時容易發(fā)生小兒肺炎。尤其是嬰幼兒患者是肺炎合并肺實變的主要人群〔1〕。以往肺炎肺實變主要依靠X線、CT等放射線檢查。近年來，隨著肺臟超聲已越來越多的應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。本研究通過分析50例嬰幼兒肺炎肺實變的聲像圖特征，并對治療后聲像圖變化比較，探討超聲對肺炎肺實變的診斷及療效評估方面價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3約-2019年3月我院收治的50例經(jīng)CT證實的嬰幼兒肺炎肺實變的患者，男28例，女22例，年齡1月-3歲，。

1.2 方法

采用飛利浦S2000及Affiniti50彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率4-12MHz。檢查方法參照《中華實用兒科臨床雜志》新生兒肺臟疾病超聲診斷指南，安靜狀態(tài)下患兒取坐位、仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位，將肺野分為上、下兩部分，做矢狀面、冠狀面及沿肋間橫切面觀察兩側(cè)胸腔內(nèi)是否存在肺實變，探查肺實變的范圍并進(jìn)行測量大小、描述其形態(tài)、內(nèi)部回聲特點、觀察其內(nèi)部是否存在含液體或含氣體的管狀結(jié)構(gòu)，將其回聲右側(cè)與肝實質(zhì)回聲做比較，左側(cè)與脾臟回聲做比較，運用彩色多普勒血流顯像觀察肺實變區(qū)內(nèi)的血流信號分布特點，并觀察其是否合并胸腔積液及測量積液量最大深度及寬度、觀察積液透聲性，有無包裹，最后參照肋間隙將其部位記錄。出院前復(fù)查超聲，重點觀察原實變區(qū)范圍有無縮小或消失、實變區(qū)內(nèi)部回聲和周圍回聲特點;積液量的變化，積液部位回聲特點。

2 結(jié)果

2.1 肺炎肺實變的超聲圖像特征

所有患者均觀察到肺實變病灶及胸腔積液，主要表現(xiàn)為肺內(nèi)呈邊界清晰的近似“三角形”的低回聲實變組織，顯示與正常肝實質(zhì)回聲或脾臟回聲相近，靠近胸廓及膈肌面相對比較光滑，輪廓尙清晰，可伴有不規(guī)則鋸齒狀邊緣;其內(nèi)部回聲相對比較均勻，實變區(qū)內(nèi)可見呈分支狀排列或平行樣排列的含氣體或液體的管狀結(jié)構(gòu)，即支氣管充氣征和支氣管充液征，也有作者稱之為“雙軌征”;（圖1，2）實變肺組織內(nèi)可探短線狀血流信號，頻譜顯示為高阻低速的動脈血流頻譜（圖2、3）;實變區(qū)周圍包繞充氣肺組織;所有患者均合并不同程度的胸腔積液，位于肋膈角或肺底部;同時實時超聲下可見肺滑消失與肺臟搏動征。

2.2 50例患兒中，單側(cè)肺實變者45例，位于左肺內(nèi)29例，右肺內(nèi)16例，雙肺內(nèi)5例。檢出左側(cè)胸腔積液者30，右側(cè)胸腔積液者15例，雙側(cè)胸腔積液者8例，積液位于肋膈角者10例，占20%，位于肺底部40例，占80%。

2.3 50例患兒出院前復(fù)查超聲結(jié)果均顯示48例患兒肺實變組織消失，2例肺實變范圍明顯縮﹝作者單位﹞吳紅梅，女，本科，副主任醫(yī)師;工作單位：銀川市婦幼保健院，寧夏 銀川750001小，僅局限在胸膜下兩個肋間隙，胸腔積液完全消失。

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3 討論

3.1 肺部感染是小兒較常見的一種病癥，而肺實變是指患兒在經(jīng)過相關(guān)一系列影像設(shè)備檢查后可見肺組織內(nèi)出現(xiàn)的較高密度影像改變，其分布特點是以肺葉或肺段形式出現(xiàn)也是肺部危急重癥的主要病理改變[1]。近年來，隨著肺部超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用普及，小兒肺部超聲也逐漸被臨床接受;尤其是對嬰幼兒肺炎超聲方面的臨床報道逐漸增多。由于嬰幼兒年齡小胸壁較薄，胸骨及肋骨骨化程度較低，有一定的透聲性，有利于超聲檢查?？拷乇诘姆尾繖z查，在肺炎肺實變期，病灶達(dá)到臟層胸膜，與胸壁間沒有了含氣體的肺組織，肺實變區(qū)與胸膜直接接觸時透過胸腔積液形成聲窗，就為檢查提供了有利的條件。小兒肺炎肺實變時肺泡內(nèi)氣體全部消失，大量纖維蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞等滲出物質(zhì)，其構(gòu)成了超聲成像特征的依據(jù)，當(dāng)病變逐漸好轉(zhuǎn)，其實變區(qū)回聲逐漸增強，實變范圍逐漸縮小、支氣管氣體反射增多，肺組織逐漸恢復(fù)充氣狀態(tài)，超聲不能顯示肺內(nèi)的結(jié)構(gòu)。超聲對少量胸腔積液的顯示明顯優(yōu)于X線檢查，病變范圍波及到肺內(nèi)的臟層胸膜下，由于炎癥介質(zhì)反應(yīng)性刺激到胸膜，就會引起不同程度的炎性滲出，從而導(dǎo)致了胸腔積液的出現(xiàn)，在實時超聲動態(tài)觀察下胸膜線與胸壁間的相對運動消失，即肺滑消失;在胸膜線處可見實變的肺組織隨心臟搏動而搏動。

3.2 超聲在小兒肺炎肺實變的診斷中具有較高的臨床價值，減少了小兒在X線下的檢查及重復(fù)次數(shù)，減少了輻射傷害。以往胸部CT 被認(rèn)為是診斷重癥肺炎的常規(guī)檢查手段。有研究報道 一次胸部CT檢查所接受的輻射劑量相當(dāng)于普通胸部X線檢查的5-10倍[2]，且兒童對射線損傷的敏感度約為成年人的4倍，因此，不可能被視為常規(guī)檢查[3]?？梢詫崟r觀察患兒的肺實變區(qū)的病情變化過程，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，為患兒的治療提供較為可靠的依據(jù)。本組病例中，選取的都是NICU的重癥肺炎患者，超聲均觀察到了肺實變和胸腔積液，陽性率高。但也有對多種原因肺實變的研究結(jié)果顯示，超聲對肺實變的靈敏度高于普通X線檢查。對于肺實變范圍<1.0cm時，X線不能辨別[4]。可以多次重復(fù)檢查、方便快捷、費用低廉。超聲對胸腔積液的敏感性也很相高，，尤其是肺底部少量胸腔積液的檢查更為準(zhǔn)確。本組病例均探及不同范圍的胸腔積液。實際探及到的肺實變組織其回聲和正常肝組織回聲相近，靠近胸膜層的部分表面光滑，后方較深層部分顯示病灶邊緣呈不規(guī)則形，這就說明實變區(qū)肺組織與正常充氣肺組織相毗鄰。隨著治療過程中肺組織充血水腫緩解，肺泡通氣逐漸改善，實變區(qū)范圍逐漸較少直至消失，滲出減少，胸腔積液也逐漸被吸收。肺臟超聲能夠準(zhǔn)確、有效的探及肺實變部位、范圍，在治療后能夠?qū)ζ浏熜ё龀鲈u估。

3.3 超聲診斷小兒肺炎肺實變的局限性

肺實變的病理改變主要是由于肺組織發(fā)生病變后，其內(nèi)部充血、水腫，導(dǎo)致肺泡內(nèi)氣體含量減少、液體含量增加而引起，如果病變組織炎癥波及到胸膜，引起胸膜反應(yīng)性改變就能通過超聲檢查探及病變。肺實變組織內(nèi)可探及到管狀回聲，其伴隨呼吸運動內(nèi)部回聲也相應(yīng)會出現(xiàn)減弱與增強交替現(xiàn)象，即有些文獻(xiàn)上描述的動態(tài)支氣管氣像，本組病例中25例患者可以看到這種征象，這種超聲特征的出現(xiàn)提示目前支氣管內(nèi)尚有氣體排還能排出，與 X線影像學(xué)上的支氣管征為同一現(xiàn)象，如果病變導(dǎo)致支氣管功能異常，阻擋氣體不能進(jìn)出，則顯示支氣管內(nèi)部回聲不會產(chǎn)生強弱交替現(xiàn)象 ;若病變發(fā)展引起支氣管內(nèi)完全阻塞，液體組織充填其內(nèi)，則產(chǎn)生支氣管充液像，有極少的患者可以看到﹝這種征象，通常這是就需要啟用彩色多普勒血流顯像功能來進(jìn)一步辨別到底是肺內(nèi)血管還是支氣管發(fā)生病變，如果是血管，顯示其管腔內(nèi)有血流信號，能探及血流頻譜。工作中肺實變患者常合并范圍不等的胸腔積液，積液的部位及性質(zhì)也會有因病變的部位和程度表現(xiàn)有所不同。有研究發(fā)現(xiàn)，34%-61%的肺炎患者存在基底部胸腔積液，9%-42%的患者存在局限性胸腔積液，8%的肺部病變并未臨近胸膜或位于解剖結(jié)構(gòu)后方，超聲難以探及﹝5﹞。而且，肺部超聲需要操作者有一定的經(jīng)驗，對肺臟超聲有充分認(rèn)識后才可開展工作，對于胸膜下局限于一個肋間隙的小范圍的肺實變，探頭橫向掃查較縱向掃查更易于發(fā)現(xiàn)，肩胛骨遮擋影響上肺情況的顯示，皮下氣腫可對檢查造成一定的影響，患兒體表有傷口、過度肥胖等難以清晰顯示病變。

綜上所述，超聲檢查對肺炎肺實變期的聲像圖具有特征性的改變，對胸腔積液的顯示率較高，還可以動態(tài)觀察其治療過程中的變化情況，能及時發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥，可以協(xié)助臨床選擇較合適的治療方式及隨訪治療效果，值得在臨床工作中推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

薛慶輝.不同年齡段小兒肺炎合并肺實變的臨床特點分析 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016.10（16）88-89

龔瑞福.探討醫(yī)用放射線對婦女兒童的影響與防護(hù)[J].中國婦幼衛(wèi)生雜志，2013.4（2）：141-143

肺臟超聲對兒童肺炎的診斷價值 中國當(dāng)代醫(yī)藥2018-07-28

沈剛，何濤，陳祎敏，等.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，06-20：128-130

曾學(xué)英，尹萬紅，康焰 肺部超聲在肺炎診斷中的應(yīng)用中華結(jié)核病和呼吸雜志，2017，40（2）：159.