朱冬梅

（淮安市第二人民醫(yī)院血透室，江蘇 淮安 223002）

血液凈化室是醫(yī)院的一個特殊技能科室，也是感染管理科關(guān)注的重點(diǎn)科室之一。除了血液凈化的布局要符合感管要求，嚴(yán)格執(zhí)行物品、空氣消毒隔離措施，各項操作必須符合感控要求以外，血液 凈化室的透析用水的監(jiān)測也非常重要。它關(guān)系到透析患者的透析質(zhì)量，甚至生命安全，因此，透析用水的感控工作也是必不可少的。

1 醫(yī)院感染管理的概念和透析用水的概念及干預(yù)水平

1.1 《醫(yī)院感染管理辦法》細(xì)則規(guī)定

醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進(jìn)行預(yù)防、診療和控制活動。

1.2 透析用水是指滿足于

YY0572-2015要求的且適用于血液透析用途的水，包括透析液的制備用水、透析器的相關(guān)處理用水、透析濃縮液的制備水和在線置換液制備用水。

我科現(xiàn)用的是武漢啟誠生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的ME4系列血液透析用制水設(shè)備，產(chǎn)品的組成：預(yù)處理系統(tǒng)、反滲透系統(tǒng)、后級供水系統(tǒng)。預(yù)處理系統(tǒng)由前級加壓裝置（加壓泵、過濾器、壓力表、壓力開關(guān)、壓力包等）、離子去除裝置及過濾裝置（精密過濾器、砂罐、活性炭罐、樹脂罐等）組成，原理：去除自來水中的大顆粒不溶性雜物、鈣離子、鎂離子、鐵離子，吸附水中的氯及有機(jī)物，再通過反滲透的技術(shù)制成純水，經(jīng)過后級供水系統(tǒng)進(jìn)一步純化直供給每一臺透析機(jī)。透析液我科采用的是常州產(chǎn)桶裝的A、B液。

透析用水的質(zhì)量包括：水的電導(dǎo)率、水的產(chǎn)量和污染程度。

干預(yù)水平：透析用水的電導(dǎo)率應(yīng)小于10us/cm，一般控制在5us/cm以下，如發(fā)現(xiàn)升高較快需查找原因[1]。

2017新標(biāo)準(zhǔn)對微生物與內(nèi)毒素及化學(xué)污染物的最大允許量要求：（1）透析用水中的細(xì)菌總量≤100cfu/ml,干預(yù)水平是最大允許水平的50%。（2）透析用水內(nèi)毒素的含量≤0.25EU/ml,干預(yù)水平是最大允許水平的50%。（3）透析用水中電介質(zhì)最大允許量mg/L(mmol/L):鈣2（0.05）、鎂4（0.15）、鉀（0.2）、鈉70（3.0）。（4）透析用水中有毒化學(xué)物的最大允許量（mg/L）：鋁0.01、總氯0.1、銅0.1、氟化物0.2、鉛0.005、鹽酸鹽（氮）2、硫酸鹽100、鋅0.1。（5）透析用水中微量元素的最大允許量 （mg/L）：銻0.006、砷＜0.005、鋇0.1、鈹0.0004、鉻0.001、鎘0.001、汞0.0002、硒0.09、銀0.005、鉈0.002。

2 透析用水監(jiān)測

血液凈化室的水質(zhì)監(jiān)測由專人負(fù)責(zé)，護(hù)士長總負(fù)責(zé)，工程師和全體護(hù)士全員參與，感管科每月負(fù)責(zé)督查。在水質(zhì)監(jiān)測過程中，發(fā)現(xiàn)超出正常值或異常情況時，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理的方法，找出原因，及時解決問題，做好記錄。透析用水質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的弊端：影響患者生存質(zhì)量、對人體的毒性作用、破壞透析設(shè)備[2]。

2.1 水處理系統(tǒng)的日常維護(hù)和監(jiān)測[1]

水處理設(shè)備房間單獨(dú)設(shè)立，和透析室保持距離，房間清潔、干燥，符合感管的布局規(guī)定。

2.1.1 水處理系統(tǒng)的日常維護(hù)

由血液凈化室的工程師負(fù)責(zé)，每日觀察儀表的二級電導(dǎo)率值，碳罐、樹脂罐、砂罐三罐的定時器正確設(shè)定。供水加壓泵的壓力表控制在0.3-05Mpa，保障反滲機(jī)進(jìn)水壓的壓力與流量。填寫巡查表并簽名，水質(zhì)質(zhì)控護(hù)士每日巡查并簽名。每月感管科抽檢一次巡查表。精密過濾器的濾芯每2個月更換，砂罐，碳罐每1年更換一次，樹脂罐每2年更換一次，反滲膜2－3年更換一次，避免細(xì)菌超標(biāo)。每3個月水處理設(shè)備用0.2%過氧乙酸消毒一次，水處理系統(tǒng)消毒的主要目的是預(yù)防微生物的繁殖，而不是發(fā)現(xiàn)微生物生長后再進(jìn)行殺滅和清除生物膜[3]。由水處理廠家工程師來完成，消毒完成后須做好水處理機(jī)器和每臺透析機(jī)的反復(fù)機(jī)器沖洗程序，直至輸水管路末端和透析器相關(guān)處理用水處檢測無消毒液殘留。作為合格的透析用水方可使用，否則將影響透析患者的健康，甚至引發(fā)疾病。

2.1.2 透析液的制備用水監(jiān)測

每天早上上機(jī)前檢測：輸水管路末端的總氯＜0.1mg/L，軟水總硬度＜17.2PPm 、純水的PH值應(yīng)維持在5-7的范圍[1]。關(guān)機(jī)前評估鹽桶里鹽量，由于樹脂罐必須用飽和鹽水（Nacl）反沖洗及再生，才能恢復(fù)其軟化能力，因此要保持鹽量充足，及時添加工業(yè)粗鹽（Nacl）并攪勻，鹽桶保持清潔。

2.1.3 水質(zhì)監(jiān)測標(biāo)本的采集

感控小組通過對2016年12張不合格水質(zhì)報告的原因查找發(fā)現(xiàn)，見表1

表1：

針對有年輕護(hù)士對標(biāo)本采集一知半解，采集過程中標(biāo)本有污染的情況，感控小組制定方案：血液凈化室護(hù)士每月輪流做水質(zhì)監(jiān)測，對新入科的護(hù)士必須水質(zhì)監(jiān)測培訓(xùn)合格，才可以單獨(dú)做水質(zhì)監(jiān)測。護(hù)士做水質(zhì)監(jiān)測前，按照水質(zhì)監(jiān)測表上分配好的機(jī)器號填好化驗(yàn)申請單，取5ml無菌注射器，相應(yīng)的試管貼上化驗(yàn)單的側(cè)聯(lián)，寫上采樣點(diǎn)和機(jī)器號。洗手，戴口罩和無菌手套，治療盤里鋪上一次性治療巾放貼好標(biāo)簽的試管和5ml無菌注射器，連同化驗(yàn)單一起前往對應(yīng)的采樣點(diǎn)采集水質(zhì)標(biāo)本。采集樣本后及時送化驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)，記錄并保存好原始化驗(yàn)單。透析用水的采集方法（表2）：

標(biāo)本采集名稱 二級反滲膜出口 輸水管路末端 透析機(jī)標(biāo)本采集取樣點(diǎn) 二級反滲膜出口處 反滲水離開RO機(jī) 反滲水管路與各透析機(jī)連接處*備注 從采樣口取樣 ，取樣前，采樣口沖洗1分鐘

透析液的采樣方法：

a.如果機(jī)器有采樣閥，用空針在采樣閥直接吸取透析液；

b.從透析器上取下快速接頭，用無菌注射器從快速接頭底部抽?。?/p>

c.從透析器架上取下透析器，橫置。取下快速接頭與機(jī)器相連接，用無菌注射器從透析器液路抽取。

3 水質(zhì)監(jiān)測反饋表對比

水質(zhì)監(jiān)測反饋表中透析用水檢測不合格化驗(yàn)單明細(xì)分類統(tǒng)計（表3）：

表3：（張）

通過將感控措施應(yīng)用到平常工作中，加強(qiáng)了感管力度，使血液凈化室的人員感管意識增強(qiáng)，同時通過培訓(xùn)、授課也擴(kuò)大了知識面，掌握正確的標(biāo)本采集方法，減少了標(biāo)本采集因人為操作不當(dāng)而造成的水質(zhì)報告的不合格率。水質(zhì)監(jiān)測督察表和水質(zhì)監(jiān)測反饋表，有利于血液凈化室的質(zhì)量管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。每日巡查表的填寫，讓工程師對水處理設(shè)備有更多的了解和掌控，能及時處理存在問題，保證水處理的正常運(yùn)行和透析用水的質(zhì)量。