李 玲

（常州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 常州 213000）

維持性血液透析(MHD)對(duì)于終末期腎臟病患者來(lái)說(shuō)，是最主要最有效的替代治療方法之一[1]，該種類(lèi)型的治療方法可有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但與此同時(shí)會(huì)引起多種并發(fā)癥[2]。置管感染是常見(jiàn)的主要并發(fā)癥之一，若導(dǎo)管發(fā)生感染嚴(yán)重時(shí)可能加劇患者病情惡化，甚至可能引起患者死亡[3]。PDCA循環(huán)管理模式被認(rèn)為是最有效的管理模式之一，已廣泛應(yīng)用于多種疾病的患者中，及護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理教學(xué)中。本文將PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于預(yù)防和降低血液透析患者置管感染的發(fā)生中，取得滿(mǎn)意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月～2018年5月，在我院血液凈化中心進(jìn)行血液透析治療的住院患者100例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，每組50例。所有患者年齡≥18周歲，每周透析2～3次，每次3～4h；排除合并有其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重并發(fā)癥及精神疾病病史者；排除難以配合治療和護(hù)理者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1）。其中2例患者病情加重?zé)o法繼續(xù)參與研究，實(shí)際入組人數(shù)為試驗(yàn)組49人，對(duì)照組49人。

1.2 方法

試驗(yàn)組行PDCA循環(huán)管理模式，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理模式。觀(guān)察并比較兩組患者透析半年內(nèi)置管感染的發(fā)生情況和患者的護(hù)理滿(mǎn)意度。（1）導(dǎo)管感染的定義為患者的置管部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及膿性分泌物，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性或血培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性，或出現(xiàn)與血透相關(guān)的發(fā)熱、畏寒及白細(xì)胞升高等癥狀。（2）護(hù)理滿(mǎn)意度：采用我院自擬的護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，在所有患者行維持性血液透析治療2個(gè)月后向患者發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷滿(mǎn)分為100分，分值越高，則說(shuō)明護(hù)理滿(mǎn)意度越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPASS22.0統(tǒng)計(jì)軟件將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，兩組患者透析半年內(nèi)置管感染發(fā)生率及護(hù)理滿(mǎn)意度平均分的比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組患者透析半年內(nèi)置管感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組患者護(hù)理滿(mǎn)意度平均分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

3 PDCA循環(huán)管理模式

3.1 計(jì)劃（Plan）

成立PDCA循環(huán)管理小組，由科室內(nèi)血液凈化專(zhuān)科護(hù)士及在本科室工作5年以上、職稱(chēng)為主管護(hù)師及以上的護(hù)士擔(dān)任組員。對(duì)小組成員進(jìn)行PDCA循環(huán)管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，要求人人掌握并考核過(guò)關(guān)。有研究表明：血液透析患者出現(xiàn)置管感染事件多與以下幾個(gè)因素有關(guān)：缺乏對(duì)患者的病情評(píng)估、透析機(jī)沖洗消毒不充分、進(jìn)行穿刺過(guò)程中無(wú)菌技術(shù)不足、置管部位皮膚消毒及作用時(shí)間不足、手衛(wèi)生不到位、透析室環(huán)境清潔和或消毒不力、透析通路護(hù)理不力、透析用水或者透析液受到污染及病人健康教育未到位等。針對(duì)以上可能存在的問(wèn)題，PDCA循環(huán)管理小組就血液透析置管護(hù)理流程進(jìn)行商討后，確定主流程分別為準(zhǔn)備置管前、置管中、置管后維護(hù)3個(gè)主流程。準(zhǔn)備置管前主流程：開(kāi)醫(yī)囑→評(píng)估病人→環(huán)境評(píng)估→行用物準(zhǔn)備→操作者準(zhǔn)備；置管中主流程：置管人員資質(zhì)要求→安置體位→消毒→穿刺→導(dǎo)管固定→貼敷貼；置管后使用與維護(hù)主流程：維護(hù)→選擇封管液→固定接口→沖管→連接接口→行血液透析→巡視→封管→健康教育→患者自護(hù)→信息隨訪(fǎng)。

表1 兩組血液透析患者置管感染事件發(fā)生情況及護(hù)理滿(mǎn)意度的比較

3.2 執(zhí)行（Do）

透析前加強(qiáng)患者的病情及置管部位的評(píng)估，嚴(yán)格按要求對(duì)透析機(jī)進(jìn)行消毒，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌觀(guān)念，加強(qiáng)穿刺培訓(xùn)，置管必須由擁有置管資質(zhì)醫(yī)師操作。定期檢查手衛(wèi)生設(shè)施并加以維護(hù)，按照標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行透析室環(huán)境消毒、按標(biāo)準(zhǔn)透析液進(jìn)行配置并對(duì)透析用水加強(qiáng)檢測(cè)，并由專(zhuān)人監(jiān)督考核。按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)透析機(jī)表面進(jìn)行消毒，防止動(dòng)靜脈壺液面過(guò)高并及時(shí)巡視。密切觀(guān)察置管部位的皮膚變化。加強(qiáng)與患者之間的溝通交流，做好患者及其家屬的健康宣教。

3.3 檢查（Check）

由PDCA循環(huán)管理小組成員定期對(duì)流程實(shí)施情況進(jìn)行考核，不定期抽查患者置管部位敷料的粘貼情況、透析室空氣及物體表面的菌落數(shù)、透析用水及透析液的菌落數(shù)量，以及患者的健康教育知曉率等。

3.4 處理（Action）

PDCA循環(huán)管理小組成員每周觀(guān)察并統(tǒng)計(jì)置管感染事件的發(fā)生率，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行討論、分析和總結(jié)，效果較好的措施可繼續(xù)實(shí)施，仍存在的問(wèn)題則納入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

4 討 論

血液透析患者置管感染是比較突出和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，感染可引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥，嚴(yán)重時(shí)引起多臟器功能衰竭[4]。不僅給透析病人生存質(zhì)量及生命安全造成威脅，且浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源。PDCA循環(huán)是由美國(guó)的質(zhì)量管理學(xué)者W.E.Deming提出的一種科學(xué)的管理方案，包括計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）等工作的循環(huán)過(guò)程。護(hù)士每次在循環(huán)中總結(jié)舊的問(wèn)題，提出新的問(wèn)題，并制定計(jì)劃和方案來(lái)解決問(wèn)題。本文將PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于血液透析患者中，可有效預(yù)防或降低血液透析患者置管感染事件的發(fā)生，提升患者的住院滿(mǎn)意度。具有良好的臨床意義。