孫曉蕾

（北京市東城區(qū)龍?zhí)渡鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100061）

本次研究欲通過觀察改良手背靜脈穿刺法的臨床效果與預(yù)后，以期發(fā)展一種更適合老年患者的靜脈穿刺方式，減輕患者痛苦，改善醫(yī)患溝通狀況，提高臨床工作效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月至2017年5月收治于我科的內(nèi)科病老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手背近30天無穿刺紀(jì)錄；②無手背疾病史；③手背皮膚感覺正常且能正確描述；④無凝血功能障礙；⑤無感染指標(biāo)；⑥患者對(duì)此次研究知情并簽署知情同意書。以上述條件為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)排除后納入150名患者為研究對(duì)象，其中男性79名，女性71名，年齡60-84歲，平均年齡(72±5.10)歲。所有穿刺操作由同一位穿刺技術(shù)熟練的護(hù)士使用同一廠家的7號(hào)頭皮針一次性輸液器完成，以減少由不同人員操作誤差異所致研究結(jié)果誤差。

1.2 方法

1.2.1 方法

使用自身對(duì)照法，同一患者第一日采取改良手背靜脈穿刺法隨機(jī)應(yīng)用于左手或右手，為研究組，第二日為采取傳統(tǒng)握拳式手背靜脈穿刺法應(yīng)用于另一只手，為對(duì)照組?；颊卟扇∨P位,上肢平置，穿刺部位選擇手背靜脈[1-2]。(1)改良靜脈穿刺法：操作者以左手固定患者手背，以右手按揉患者手背穿刺部位周圍15至30秒后,于患者前臂扎壓止血帶，囑患者手背呈自然放松，手指呈自然屈曲，手背呈自然弧形即背隆掌空拳狀，操作者此時(shí)左手拇指繃緊患者穿刺部位皮膚以固定靜脈，右手持針柄，針尖斜面向上，使針頭與皮膚呈45°-60°角從血管上方迅速刺入皮下，隨即放平角度至15°-30°緩慢刺入靜脈，見回血后再將針頭沿著靜脈推進(jìn)稍許距離，隨即緩慢松開左手拇指，固定針柄和針頭，余皆按照靜脈穿刺要求嚴(yán)格操作；(2)傳統(tǒng)握拳式靜脈穿刺法：囑患者握拳，操作者左手拇指繃緊患者穿刺部位皮膚以固定靜脈，右手持針柄，針尖斜面向上，使針頭與皮膚呈15°-30°角刺入靜脈，見回血后再將針頭沿著靜脈推進(jìn)稍許距離，囑患者松拳，隨即固定針柄和針頭，余皆按照靜脈穿刺要求嚴(yán)格操作。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手背一次性穿刺成功率、24小時(shí)內(nèi)淤血例數(shù)和一周內(nèi)靜脈炎發(fā)生例數(shù)，觀察時(shí)間從穿刺操作開始至輸液拔針后一周。①一次性穿刺成功率[3]：穿刺順利，固定后液體進(jìn)入順暢，穿刺部位無液體外滲，局部無腫脹為穿刺成功例；有回血但穿刺部位青紫或出現(xiàn)局部隆起，或無回血且液體輸入不暢均為穿刺失敗例。②皮下淤血：穿刺部位出現(xiàn)肉眼可見皮下瘀斑、青紫或腫脹[4]，淤血直徑小于5cm為輕度，5-8cm位中度，大于8cm為重度。此次研究以24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀判為淤血發(fā)生例。③靜脈炎的分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)參照標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,行x2檢驗(yàn)，不同程度淤血和靜脈炎分級(jí)比較行秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手背一次性穿刺成功率比較

見表1

表1 兩組手背一次性穿刺成功率比較(n,n%)

2.2 兩組手背穿刺后24小時(shí)內(nèi)淤血例數(shù)比較

見表2

表2 兩組手背穿刺后24小時(shí)內(nèi)淤血例數(shù)比較(n,n%)

3 討 論

靜脈輸液因其給藥直接、見效快的特點(diǎn)，在我國(guó)住院患者的治療中幾乎為首選給藥途徑。其中，手背靜脈因其便于凸顯、操作方便以及易于觀察的優(yōu)點(diǎn)，常作為靜脈通道給藥的首選穿刺部位。隨著生活條件的改善，老年病患在患病群體中的比例逐漸增大[6]，極大部分患者所患慢性病往往反復(fù)發(fā)作需要反復(fù)治療，故靜脈給藥的方式在老年患者群體中的應(yīng)用率也逐漸增加[7-8]。

然而，靜脈穿刺是一種創(chuàng)傷性操作，在患者群體增高的應(yīng)用率同時(shí)也伴隨著增高的并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而影響臨床效果和預(yù)后。穿刺并發(fā)癥的發(fā)生概率與穿刺進(jìn)針時(shí)對(duì)穿刺部位造成的損傷量密切相關(guān)[9]。雖然臨床上有較多的靜脈留置針可供選擇，但是靜脈留置針在患者體內(nèi)留置的時(shí)間長(zhǎng)，盡管避免了多次穿刺帶來的痛苦，卻大大增加了感染風(fēng)險(xiǎn)、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]，對(duì)于身體免疫力低下、血管條件差的患者尤甚。老年人皮下脂肪較少，皮膚松弛、褶皺較多，血管管壁彈性差、脆性較大，進(jìn)行穿刺操作時(shí)血管較難固定，操作發(fā)生血管損傷的幾率更高、程度更重，所需要的恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，給臨床護(hù)理工作帶來較大的困難。故而靜脈留置針對(duì)于老年患者的應(yīng)用也極大受限。

老年患者在治療過程中，由于對(duì)穿刺并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)缺乏[12]，發(fā)生皮下淤血、靜脈炎等癥狀時(shí)，極易發(fā)生對(duì)治療方案不配合的情形。尋求更適合老年患者血管特點(diǎn)的改良穿刺方案，對(duì)于減輕患者痛苦和改善醫(yī)患關(guān)系十分具有臨床探索價(jià)值。

傳統(tǒng)握拳式手背靜脈穿刺法，需要患者配合呈握拳狀態(tài)，致使手背皮膚緊張度高，壓迫皮下血管管腔，管腔受壓變癟，而不能充分顯露，操作者進(jìn)針余地減小，難以把握進(jìn)針深度[13]。針尖進(jìn)針深度不夠時(shí)，增加與皮下組織發(fā)生牽拉的接觸面和接觸時(shí)間，加劇患者疼痛，加大深度又易穿透管腔，損傷血管管壁，造成滲漏或淤血。老年慢性病患者血管管壁脆性大，在靜脈輸液的過程中出現(xiàn)滲漏性損傷，易造成血管痙攣、液體外滲的發(fā)生[14]；實(shí)驗(yàn)中，采取傳統(tǒng)穿刺法的對(duì)照組，一次穿刺成功率為86.7%，明顯低于研究組，穿刺后24小時(shí)內(nèi)皮下淤血例數(shù)和中度淤血例數(shù)均顯著高于研究組；傳統(tǒng)握拳式靜脈穿刺法，患者在操作者囑握拳時(shí)更容易產(chǎn)生心理緊張的情緒，老年患者誤以為拳頭握緊力量越大，穿刺效果越好，易導(dǎo)致本身不易固定的血管，在緊繃的皮膚壓力下滑入肌腱之間不易顯露[15]，需要操作者與患者重復(fù)溝通握拳準(zhǔn)備動(dòng)作，導(dǎo)致整個(gè)穿刺過程延長(zhǎng)，患者在此過程中緊張情緒增加，容易產(chǎn)生不滿的情緒；傳統(tǒng)握拳式手背靜脈穿刺法，進(jìn)針時(shí)針頭與手背的角度較大，進(jìn)針后針頭需上挑以降低角度滑入靜脈，增加患者痛苦。操作者囑患者松拳，易產(chǎn)生松拳過快的情況，導(dǎo)致牽拉狀態(tài)的皮下組織和血管壁回彈與針尖產(chǎn)生損傷致淤血[16]。另外，老年患者的血管對(duì)于機(jī)械性損傷和藥物刺激的耐受力下降，極易在穿刺過程中因疼痛導(dǎo)致肢體有較大幅度動(dòng)作，從而使血管受到肌肉的擠壓，造成血管與穿刺針反復(fù)摩擦致靜脈內(nèi)膜損傷，大大增加靜脈炎的發(fā)生，不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者對(duì)于住院治療易產(chǎn)生抵觸心理，影響醫(yī)患關(guān)系，降低臨床治療效率。

此次改良手背靜脈穿刺法，操作者首先按揉患者手背穿刺部位及周圍，可以使患者手背毛細(xì)血管擴(kuò)張，易于在穿刺前對(duì)血管狀態(tài)和位置進(jìn)行觀察，有效提高靜脈充盈度以便接下來的穿刺操作；患者不握拳時(shí)肌肉松弛，操作者可以根據(jù)觀察結(jié)果，調(diào)整左手拇指對(duì)患者皮膚的固定方向和力度，減少血管滑動(dòng)，使患者手背靜脈調(diào)整到更適宜進(jìn)行穿刺操作的狀態(tài)，提高一次穿刺成功率，減少不必要的穿刺損傷，相比于對(duì)照組86.7%的一次穿刺成功率，研究組的成功率提高到了96%；此外，老年患者在患病過程中，因行動(dòng)不便和對(duì)信息聯(lián)絡(luò)工具不熟悉，更容易情緒不穩(wěn)定而感到孤獨(dú)，對(duì)患者手背進(jìn)行按揉時(shí)可以產(chǎn)生撫觸安慰，體現(xiàn)了人文關(guān)懷，消除患者的恐懼感，增進(jìn)醫(yī)患之間的信任。此外，改良手背靜脈穿刺法進(jìn)針時(shí)采用更大的進(jìn)針角度，穿刺所受阻力減小，從而減少了針尖刺入皮下組織及血管造成刺激的時(shí)間，避免在皮下潛行，避免老年患者因疼痛刺激導(dǎo)致的肢體大幅度動(dòng)作導(dǎo)致的意外損傷，減少淤血形成的可能性。實(shí)驗(yàn)中采取改良穿刺法的研究組，中度淤血發(fā)生例僅有2例，相較于握拳穿刺法，明顯降低對(duì)血管的損傷。更大的進(jìn)針角度可以使針尖與皮膚和血管的創(chuàng)面減小，降低對(duì)皮下組織的牽拉損傷，降低對(duì)血管的機(jī)械性損傷，使創(chuàng)傷面更容易恢復(fù)，改善穿刺部位的預(yù)后。

此次研究表明，按揉患者手背后以止血帶加壓，不握拳進(jìn)行靜脈穿刺操作，相較于傳統(tǒng)握拳式手背靜脈穿刺法，一次穿刺成功率大大提升，避免穿刺失誤給患者帶來的痛苦和不滿，有效提高了護(hù)理質(zhì)量。穿刺后淤血例數(shù)有顯著的下降，有力證明改良穿刺法在降低對(duì)穿刺部位再次損傷的有效性，加快患者機(jī)體恢復(fù)。

綜上所述，改良手背靜脈穿刺可以有效提高手背靜脈穿刺首次穿刺成功率，減少血管損傷，有效保證靜脈通道給藥的順利進(jìn)行，改善預(yù)后，提高了臨床治療效果，值得臨床發(fā)展。