伍麗嬋，易慧琳，畢賜成

（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

1 對象與方法

1.1 對象

我院2016-08/2017-03住院接收CVVH治療共78例次,年齡35歲-89歲(61±21.2)。研究遵循的程序符合本院人體試驗委員會所制定的倫理學標準，得到該委員會批準，并與血液凈化患者監(jiān)護人簽署臨床研究知情同意書。

1.2 方法

采用瑞典金寶公司產(chǎn)CRRT血濾機，濾器為AN69，血流量（150～300）mL／min，前稀釋（2000～3000）mL／h。置換液采用port l配方。整個治療過程中根據(jù)病情確定是否采用抗凝治療，對近期有活動性出血，APTT超過40s的患者采用無抗凝法。使用肝素抗凝者監(jiān)測APTT指導肝素用量。根據(jù)血氣情況，適當補充碳酸氫鈉，每次治療（12～l6)小時。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用處理 SPSS 13．0軟件包處理，計量資料統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組比較采用隨機樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療前兩組患者的人口統(tǒng)計學資料

提前結束組 順利組男/女 18/15 22/23年齡 64.2±17.7 58.8±21.7病因（n，%）胰腺炎 0（0） 1（2.2）膿毒性休克 15（45.5） 16（35.6）急性腎功能衰竭 10（30.3） 18（40）難治性心力衰竭 7（21.2） 10（22.2）糖尿病酮癥酸中毒 1（3） 0（0）APACHE-II評分 19.3±3.4 18.8±3.3 CVVH治療時間 11.5±2.3 16.1±1.0 PT（s） 16.3±4.6 16±6.7 APTT（s） 54.3±33.8 48.5±22.6 Fbg（g/l） 5.4±10.2 3.8±1.4

2.2 治療開始時患者濾器壓力對比

治療開始時兩組患者主要差異是動脈壓，而靜脈壓、濾器壓及跨膜壓均無差異，提示對于提前結束組治療開始時動脈端引血已經(jīng)較順利組困難，動脈壓/血流（mmHg.ml/min）比更高也進一步證明了這一點。

壓力（mmHg） 提前結束組 順利組 P值動脈壓 -169.7±42.7 -139.9±39.1 0.002動脈壓/血流（ml/min） 1.02±0.32 0.79±0.22 0.002靜脈壓 144.5±56.1 127.1±36.5 0.102濾器壓 238.3±116.1 232.7±55.5 0.801跨膜壓 130.2±40.4 128.9±31.7 0.897

2.3 治療后患者濾器壓力對比

治療結束后兩組之間不僅動脈壓有差異，而且靜脈壓力及跨膜壓也有明顯差異，提前結束治療組均明顯高于順利組。提示隨著治療時間的延長，因為引血不順暢，靜脈壺及濾器將逐漸出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，導致靜脈壓及跨膜壓升高，如果不及時終止治療將最終導致管路堵塞。

?

3 討 論

在持續(xù)性腎臟替代治療期間，血液和體外循環(huán)接觸后內(nèi)源性及外源性凝血途徑將被激活，導致微血栓形成。體外循環(huán)的堵塞不僅導致血紅蛋白及血小板等的丟失，增加了護理工作量，而且將使治療效果下降。

影響濾器壽命的因素較多，患者因素包括更低的體溫（37.80±1.14 vs. 36.36±1.09），血清鈣離子濃度更低（0.80 vs.1.29），酸中毒（7.233 vs. 7.377）[1]。體外循環(huán)因素方面，濾器膜面積、濾器壺里面血液和空氣接觸、抗凝藥物的劑量、血流速度等均會影響濾器壽命[2-4]。

血液濾過治療過程中熟練的護理觀察對于治療效果也是很重要的[5]。護士通過觀察體外循環(huán)壓力的改變，可以意識到體外循環(huán)微血栓的形成，并采取措施盡早解決問題[6]。得益于技術進步，現(xiàn)在的血液濾過機可以持續(xù)的提供體外循環(huán)不同點的壓力參數(shù)。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，治療開始時兩組患者主要差異是動脈壓，而靜脈壓、濾器壓及跨膜壓均無差異，提示提前結束組在治療開始時動脈端引血已經(jīng)較順利組困難，動脈壓/血流（mmHg.ml/min）比值更高也進一步證明了這一點。動脈血流引血不暢時血液更容易在靜脈壺凝血，進一步導致濾器凝血。

Holt等人認為[7]，在有抗凝的CVVHDF模式中濾器壓升高大于26mmHg可以準確預測體外循環(huán)凝血。Ejaz等認為[1]，壓力參數(shù)類型的改變而不是絕對值的改變對于指導臨床應用更有價值，在濾器凝血的早期就可以觀察到跨膜壓的明顯升高，而動脈壓及靜脈壓力的升高是由于雙腔血透管管路不順利所致。在我們的研究中，大部分是由于動脈壓過高開始的，此后開始出現(xiàn)濾器凝血，濾器壓及靜脈壓明顯升高。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，在治療結束時，提前結束治療組除了動脈壓較順利組更高，跨膜壓也更高，提示濾器的凝血。因此，在觀察到靜脈壓升高時，我們應該密切觀察跨膜壓，及時排除血液透析管路不通暢的因素，如果出現(xiàn)壓力持續(xù)升高時，應加大抗凝藥物的劑量，壓力超過限值時應考慮提前終止血液濾過治療，以避免血液成份的丟失。

實時壓力參數(shù)被認為是血液濾過時體外循環(huán)故障的可靠診斷手段。它們的實用價值在許多研究中也得到了證實。但是實時壓力參數(shù)預測濾器凝血的臨床應用價值仍然有限[8]，具體的壓力值及不同壓力參數(shù)的組合對于診斷和預測的準確性的影響，以及對準確性影響的前提操作條件，則需要更多的研究來闡明。