董恩恩

【摘要】 目的：探討預(yù)防性護(hù)理在骨創(chuàng)傷下肢深靜脈血栓（DVT）形成的應(yīng)用效果，為臨床護(hù)理研究提供借鑒和參考。方法：選取筆者所在醫(yī)院2016年1月-2018年1月收治的骨科手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為兩組，每組30例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組給予預(yù)防性護(hù)理干預(yù)組，比較護(hù)理后的股靜脈血相關(guān)指標(biāo)、DVT發(fā)生率。結(jié)果：觀察組股靜脈血流速度、血流量、血流峰速度均優(yōu)于對(duì)照組，DVT發(fā)生率低于對(duì)照組（13.33% vs 43.33%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：骨創(chuàng)傷患者實(shí)施預(yù)防性護(hù)理，能有效降低DVT發(fā)生，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 預(yù)防性護(hù)理; 骨創(chuàng)傷; 下肢深靜脈血栓; 應(yīng)用效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.061 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）04-0-03

骨科創(chuàng)傷手術(shù)易造成靜脈損傷、血流停滯、血液凝結(jié);術(shù)后活動(dòng)受限，影響了下肢靜脈回流，易形成下肢深靜脈血栓（DVT）[1]。DVT是骨科創(chuàng)傷患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張或擴(kuò)張等。血栓的形成可引發(fā)組織器官、肢體功能發(fā)生障礙，嚴(yán)重影響患者的身心健康，而血栓脫落引起肺栓塞病死率高，對(duì)患者生命安全和生活質(zhì)量構(gòu)成極大威脅，在很大程度上降低患者生活質(zhì)量[2]。隨著人們生活方式的改變，骨科創(chuàng)傷患者逐漸增多，形成DVT的風(fēng)險(xiǎn)也增加。圍術(shù)期進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，預(yù)防DVT的發(fā)生。積極采取有效的防護(hù)和治療措施，能夠減少術(shù)后傷殘率及提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。為了有效預(yù)防DVT的發(fā)生，本文對(duì)筆者所在醫(yī)院下肢骨創(chuàng)傷術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2016年1月-2018年1月收治的骨科手術(shù)患者60例，男38例，女22例;年齡41～74歲，平均（56.34±4.43）歲;體重48～84 kg，平均（69.71±5.43）kg;合并高血壓、糖尿病、腎小球病等共26例;手術(shù)方式：行單側(cè)全髖置換10例，人工股骨頭置換14例，鋼板內(nèi)固定外支架術(shù)21例，股骨髓內(nèi)釘術(shù)15例。隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者給予基礎(chǔ)護(hù)理，包括：入院后宣教、病情觀察、病室護(hù)理、肢體按摩、用藥指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、抗凝治療等[3]。觀察組應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，具體如下。

表1 兩組患者一般資料比較

組別 年齡（歲） 性別（例）

合并癥

（例）

男 女

觀察組（n=30） 56.56±4.42 20 10 14

對(duì)照組（n=30） 56.12±4.33 18 12 12

t/字2值 0.389 0.287 0.271

P值 0.698 0.592 0.602

1.2.1 病情評(píng)估 根據(jù)患者年齡、體重、吸煙;既往有無(wú)血栓病史、糖尿病史、激素治療史、心功能不全、嚴(yán)重外傷史、腫瘤病史等基礎(chǔ)疾病;測(cè)定心肺功能，檢測(cè)血脂、膽固醇、甘油三酯，以及臥床時(shí)間、石膏固定術(shù)等進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分不低于3分為高?；颊遊4]。向患者講解疾病的危害性，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的意義，根據(jù)實(shí)際情況給予針對(duì)性的預(yù)防指導(dǎo)。

1.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 （1）病房干凈、清潔，保持通風(fēng)，病房室溫保持在25 ℃左右，嚴(yán)格消毒;患肢局部保暖，選擇厚薄適宜的蓋被，防止冷刺激引起靜脈痙攣造成血液淤積，切忌做患肢熱敷止痛;保持病房安靜，杜絕噪聲，減少聲、光的刺激[3];保證充足睡眠，保持好樂(lè)觀心態(tài)。（2）清潔四肢，用痱子粉對(duì)體表擦拭，可用溫水泡腳，選用棉質(zhì)、寬松鞋襪，提高患者的舒適度。（3）抬高患肢，術(shù)前患肢需常規(guī)固定，用托馬式架抬高患肢以減輕局部腫脹，術(shù)后觀察患肢血運(yùn)，抬高患肢，高于心臟平面25 cm，避免膝下墊硬枕、過(guò)度屈髖、穿緊身衣物，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。墊入軟枕使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲。（4）保持引流通暢，引流不暢易致局部水腫，增加局部感染及DVT并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察，定時(shí)擠壓引流管，保持有效引流[5]。（5）保護(hù)靜脈，應(yīng)盡量避免在同一部位反復(fù)穿刺，盡量減少下肢或患肢穿刺，盡量使用淺靜脈置管針，操作要精細(xì)輕柔，盡力保護(hù)四肢附近的靜脈，切忌損傷靜脈內(nèi)膜;少用造影劑，少許點(diǎn)滴高滲糖;輸液結(jié)束正壓封管用稀肝素液，發(fā)現(xiàn)患肢皮膚紅腫立即重建靜脈通路。（6）術(shù)中合理使用下肢止血帶，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)操作要輕柔，避免不必要按壓，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可靜脈滴入低分子右旋糖酐。（7）鼓勵(lì)患者深呼吸、自主咳嗽、主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)等;指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)方式、頻率、力度、呼吸方式等，進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)，可造成胸腔負(fù)壓，促進(jìn)靜脈回流[6]。

1.2.3 病情觀察 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是預(yù)防DVT的關(guān)鍵。DVT的高發(fā)期是術(shù)后1～4 d，術(shù)后密切觀察生命體征，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)高危人群肢體的腫脹度、膚色、體溫、淺靜脈充盈、動(dòng)脈搏動(dòng)及患肢的異常感覺(jué)，胸悶、唇發(fā)紺、呼吸困難等肺栓塞癥狀，認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴，每日測(cè)量患肢不同平面的周徑，或雙下肢同一平面周徑。術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，傷口滲液持續(xù)增高，應(yīng)考慮感染，勤換藥，加強(qiáng)抗感染治療。

1.2.4 心理護(hù)理 了解患者病情、心理狀態(tài)，與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，讓患者及家屬盡量了解所患疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方式、醫(yī)生技術(shù)水平等，了解DVT臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施、危險(xiǎn)因素及其后果;講解治療成功的案例，緩解心理壓力，增加患者的信心，提高治療依從性。做好術(shù)前心理疏導(dǎo)，消除恐懼心理，積極配合手術(shù)。術(shù)后欣賞音樂(lè)，保持心情愉悅。

1.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后飲食給稀軟、清淡、低脂、低膽固醇、高蛋白、高維生素、易消化飲食，如粗制米、水果、蔬菜、雜糧等，能降低血液黏稠度。少食多餐，多飲水，忌食動(dòng)物脂肪、糖高、膽固醇高、油膩、生冷、刺激性、黏性食物，戒煙酒;每天早上飲蜂蜜水促進(jìn)順利排便，避免用力增高腹壓，栓子脫落發(fā)生栓塞[7]。

1.2.6 藥物護(hù)理 預(yù)防DVT的首選藥是低分子肝素鈉，患者術(shù)后12 h開(kāi)始注入，一般使用量為2 500～5 000 U，腹壁皮下注射1次/d持續(xù)7～10 d，應(yīng)用抗凝劑最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血。密切觀察生命體征、傷口引流情況，皮膚有無(wú)瘀斑、牙齦出血、黑便、咯血等，按醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)及凝血酶原時(shí)間測(cè)定[8]，同時(shí)對(duì)患者的肝、腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。嚴(yán)重凝血障礙患者采用其他藥物預(yù)防。合并高血壓、糖尿病者，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓、血糖，控制飲食，使用降壓藥物、胰島素，以維持血壓穩(wěn)定，控制血糖正常范圍內(nèi)，才能手術(shù)。

1.2.7 高危人群護(hù)理 嚴(yán)密觀察血氧飽和度（SpO2）變化，觀察下肢腫脹程度，皮膚色澤改變，心電監(jiān)測(cè)生命體征，配合醫(yī)生常規(guī)行血管彩超、凝血功能監(jiān)測(cè)及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，定期檢查大便潛血、尿常規(guī)及凝血常規(guī)，高危人群積極治療原發(fā)病，預(yù)防性地應(yīng)用抗凝劑，嚴(yán)密觀察切口及消化道出血情況，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。及時(shí)補(bǔ)充水分，維持電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充血容量，糾正休克，協(xié)助患者活動(dòng)肢體，防止血液濃縮，誘

發(fā)DVT。

1.2.8 功能鍛煉 術(shù)后早期進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，能加速下肢靜脈回流，改善局部組織代謝的內(nèi)環(huán)境，增加內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，減少DVT總體發(fā)生率。（1）術(shù)后1 h屈伸下肢，作足內(nèi)外翻、趾屈、背屈、足踝旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);麻醉作用消失后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，5～10 min/次。并自下而上按摩下肢比目魚(yú)肌和腓腸肌。（2）每2～4小時(shí)協(xié)助翻身1次，每小時(shí)進(jìn)行15次深呼吸及有效咳嗽，定時(shí)翻身、叩背，擠壓腓腸肌，減少肺部感染。下床活動(dòng)時(shí)，穿彈力襪，使用彈力繃帶及翻身[10]。（3）下肢恢復(fù)知覺(jué)后，作踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。（4）術(shù)后4 h，應(yīng)用壓力泵加壓治療，脛腓骨、股骨骨折患者使用壓迫帶，促進(jìn)靜脈血液流動(dòng)，防止血液凝集。（5）術(shù)后3 d行小腿肌肉收縮活動(dòng)，股四頭肌收縮，髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，由被動(dòng)逐漸到主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)屈髖低于90°。（6）應(yīng)用功能鍛煉器（CPM），患肢進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，從30°開(kāi)始，幅度不斷擴(kuò)大。

1.2.9 出院指導(dǎo) 出院前評(píng)估康復(fù)情況，告知出院后的生活起居、注意事項(xiàng)，制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃;繼續(xù)堅(jiān)持患肢功能鍛煉，學(xué)會(huì)各種體位;家庭設(shè)立坐廁并加扶手;20 d后下地活動(dòng)，防滑倒、防負(fù)重;100 d后可讓患肢逐漸負(fù)重，切忌動(dòng)作粗暴導(dǎo)致?lián)p傷患肢;定期復(fù)診，復(fù)查超聲多普勒或靜脈造影[11]，給予必要的指導(dǎo);由社區(qū)定期隨訪，提高治療依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察股靜脈血各項(xiàng)指標(biāo)，包括血流峰速度、血流速度、血流量;下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，選入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT發(fā)生率比較

觀察組DVT發(fā)生率為13.33%（4/30），明顯低于對(duì)照組的43.33%（13/30），觀察組DVT發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（字2=6.648，P=0.010）。

2.2 股靜脈血流指標(biāo)比較

觀察組股靜脈血流速度、血流峰速度、血流量均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后疼痛、長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)體位、術(shù)中對(duì)血管牽拉造成血管壁損傷、使用止血藥物、組織水腫壓迫深靜脈，使靜脈回流緩慢，術(shù)后臥床使得下肢肌肉放松，血液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，故易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成[12]。對(duì)DVT高?；颊邞?yīng)采用早期預(yù)防、早期護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用，有效降低DVT的形成，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。在臨床圍術(shù)期護(hù)理工作中，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)前、中、后期的基本預(yù)防，是創(chuàng)傷骨科防止和減少發(fā)生DVT的關(guān)鍵。通過(guò)預(yù)防及細(xì)致的護(hù)理措施可減輕患者的痛苦，收入到了良好效果。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是以預(yù)見(jiàn)性為核心，強(qiáng)調(diào)以阻斷病程進(jìn)展為手段，以提升術(shù)后恢復(fù)效果為目的，進(jìn)行系統(tǒng)的、動(dòng)態(tài)的、全方位的綜合評(píng)估，有計(jì)劃、有目的地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠及時(shí)告知骨創(chuàng)傷康復(fù)基本知識(shí)，依據(jù)DVT的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，并配合手法按摩、飲食指導(dǎo)和功能鍛煉，降低患者的并發(fā)癥率[13]。提高護(hù)理人員的預(yù)防意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制;注重與患者和家人的溝通及指導(dǎo)，做好患者的健康教育，定期舉辦知識(shí)講座和學(xué)習(xí)，理解DVT的嚴(yán)重危害性，增強(qiáng)防范DVT重要性的意識(shí);定期檢查和評(píng)估，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，根據(jù)患者的發(fā)生原因、早期特征、患肢腫脹情況、骨折情況、手術(shù)情況心肺血液系統(tǒng)等情況制訂個(gè)性化預(yù)防護(hù)理計(jì)劃;DVT患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗凝藥物、溶栓藥物，忌熱敷、理療，以免發(fā)生肺栓塞[14];采取功能鍛煉指導(dǎo)，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，以取得配合，能夠有效促進(jìn)患者快速康復(fù)。

本研究表明，觀察組股靜脈血流峰速度、股靜脈血流速度、股靜脈血流量等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且DVT發(fā)生率低于對(duì)照組（13.33% vs 43.33%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明骨創(chuàng)傷患者應(yīng)用預(yù)防性護(hù)理干預(yù)可有效防范深靜脈血栓形成，同時(shí)促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)和恢復(fù)，加快患者康復(fù)時(shí)間，改善護(hù)患關(guān)系，提升滿(mǎn)意度。

綜上所述，骨創(chuàng)傷患者圍術(shù)期實(shí)施預(yù)防性護(hù)理，可以明顯降低DVT發(fā)生率，優(yōu)化股靜脈血流各項(xiàng)指標(biāo)，改善患者預(yù)后，提高治療效果，是臨床值得選擇的護(hù)理方法之一。

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