歐輝　勞景茂　鄧偉

【摘要】 目的：探討直腸癌患者實施腹腔鏡根治術中保留Denonvilliers筋膜的優(yōu)勢。方法：選取筆者所在醫(yī)院收治的直腸癌患者120例，均行腹腔鏡下根治術，術中成功保留了Denonvilliers筋膜為試驗組，由于病灶或自身情況，無法保留筋膜為對照組，各60例，對比兩組患者療效，觀察兩組患者的排尿恢復情況及性功能。結果：試驗組手術時間、術中平均出血量、術后肛門排氣時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組排尿功能障礙、勃起功能障礙、射精功能障礙發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：行直腸癌微創(chuàng)介入術時，保留Denonvilliers筋膜，優(yōu)勢明顯，不僅能夠根治腫瘤，還能更好地保護盆腔自主神經(jīng)，降低男性患者排尿和性功能障礙發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

【關鍵詞】 腹腔鏡; 直腸癌根治術; Denonvilliers筋膜; 排尿; 性功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.012 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）06-00-03.

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，易復發(fā)及轉(zhuǎn)移，死亡率高，發(fā)病率逐年上升并有低齡化發(fā)展趨勢。臨床以手術治療為主，腹腔鏡下直腸癌根治術具有操作時間短、創(chuàng)口小、出血量少等優(yōu)點[1]，排尿及性功能障礙是術后常見的并發(fā)癥。目前臨床在根治腫瘤的同時，常常保留Denonvilliers筋膜，在術中保肛、最大限度地保留盆腔自主神經(jīng)，改善患者的預后。本文對直腸癌男性患者實施腹腔鏡下根治術，同時保留Denonvilliers筋膜，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年3月-2018年3月在筆者所在醫(yī)院接受腹腔鏡下直腸癌根治術120例男性患者，均經(jīng)內(nèi)鏡活檢或病理確診為直腸癌。年齡32～72歲，平均（51.26±6.71）歲;Ducks分期：A37例，B51例，C32例;病程3 d～2年，平均（1.22±0.45）年。入選標準：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，心肺肝腎功能正常;水電解質(zhì)平衡;無凝血功能障礙;無其他類型腫瘤;術前膀胱括約肌收縮及勃起、射精功能正常。排除腫瘤轉(zhuǎn)移、并發(fā)急性腸梗阻、穿孔、尿失禁或精神類疾病者。術中保留Denonvilliers筋膜60例為試驗組，未保留筋膜60例為對照組，兩組病例年齡、Ducks分期、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離、病程等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

120例患者行全直腸系膜切除術（TME），實施氣管插管全身麻醉，由同一組醫(yī)師進行手術。取截石位，30°頭低位，骶尾部適量墊高，建立人工氣腹（壓力12～14 mm Hg）。五孔操作法，行人工氣腹壓力，超聲刀由乙狀結腸右側腹膜切入，切開右側腹膜至返折處，切開乙狀結腸系膜，分離出腸系膜下動脈及靜脈，距腸系膜下動脈根部1.0 cm處結扎切斷血管，切除淋巴結締組織，分離后腹膜的疏松結締組織，盡量保留。從左側輸進入，切開乙狀結腸，顯露左側腹膜，完整分開腸系膜與腹膜;游離直腸，銳性分離下腹神經(jīng)和骶前血管前方，切斷尾骨韌帶及側面腹膜，直達盆底[2]。

1.2.1 試驗組 分離Denonvilliers筋膜，由筋膜兩葉間疏松間隙內(nèi)向下剝離（即直腸前間隙），保證完整分離Denonvilliers筋膜，分離直腸前壁與精囊和前列腺直至盆底，完整分離直腸系膜，分離過程中充分保護表面神經(jīng)叢，在腫瘤遠端切斷腸管，切除腸管，置入吻合器底釘座，吻合重建消化道，避免吻合后張力過大，檢查密閉性，放置引流，關腹。兩組的手術方法不同之處由腫瘤距肛緣距離決定[3]。

1.2.2 對照組 手術順序及清掃淋巴范圍同試驗組，腫瘤接近或侵襲Denonvilliers筋膜，游離直腸前方，即前列腺后間隙，一并切除Denonvilliers筋膜。

1.3 觀察指標

術后6個月隨訪。（1）排尿功能。Ⅰ級，自主排尿功能恢復正常;Ⅱ級，存在輕度障礙，殘余尿量≤50 ml;Ⅲ級，中度障礙，殘余尿量>50 ml;Ⅳ級，重度障礙，存在尿失禁。（2）性功能。①勃起功能：Ⅰ級，勃起功能正常;Ⅱ級，勃起功能下降，硬度下降;Ⅲ級，勃起功能喪失。②射精功能：Ⅰ級，射精功能正常，射精量正常;Ⅱ級，輕度障礙，出現(xiàn)逆行射精;Ⅲ級，無法射精[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 16.0軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗和Fisher精確檢驗法;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，排尿及性功能等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床手術情況

120例患者均手術順利，無中轉(zhuǎn)開腹。試驗組手術時間、術中平均出血量、術后肛門排氣時間均低于對照組（P<0.05），見表2。術后隨訪6個月，無輸尿管、骶前神經(jīng)損傷，腹腔、骶前大出血等副損傷。

2.2 兩組術后排尿功能比較

試驗組術后排尿功能優(yōu)于對照組，且試驗組排尿功能障礙發(fā)生率（11.67%）顯著低于對照組（38.33%），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組性功能比較

試驗組術后勃起功能及射精功能均優(yōu)于對照組，且試驗組勃起功能障礙發(fā)生率（15.00）低于對照組（41.67%），射精功能障礙發(fā)生率（16.67%）低于對照組（43.33%），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 生存分析

隨訪6個月，隨訪率100%，均無復發(fā)或轉(zhuǎn)移，均生存。

3 討論

臨床手術治療直腸癌患者的目標就是提高遠期生存率，采取側方淋巴結清掃和擴大直腸癌根治術等方法延長術后生存時間，但是創(chuàng)傷大，往往損傷部分神經(jīng)導致術后并發(fā)癥的，直腸癌術后發(fā)生排尿功能障礙率高達70%，勃起功能障礙率25%～100%，射精障礙發(fā)生率59%，嚴重影響患者術后的生活質(zhì)量[5]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，現(xiàn)今的腔鏡下直腸癌根治術既能保證根治，又能最大限度地提高生活質(zhì)量，腹腔鏡直腸癌根治術已經(jīng)成為標準術式，能夠有效分離腹膜、淋巴結節(jié)，保護大部分神經(jīng)叢，通過對相應筋膜的保護，既能保證腫瘤的根治性，又可以大幅降低患者術后排尿和性功能障礙的發(fā)生率[6]，提高患者生活質(zhì)量。

Denonvilliers筋膜位于直腸前方，覆蓋在精囊腺和前列腺表面的一層結締組織，緊貼精囊和前列腺外緣，在此布滿了支配精囊腺和前列腺的神經(jīng)以及滋養(yǎng)小血管，Denonvilliers筋膜的周遭血管直接供應前列腺及精囊，在切斷的同時，往往會影響到后期血管供應，導致術中出血，極易損傷下腹下叢支配的神經(jīng)及血管，導致神經(jīng)損傷，乃至部分神經(jīng)的連接，引起術后排尿和性功能障礙，因此在排除其癌病侵襲的前提下，對其充分保留是合理的[7]。但腹腔鏡保留Denonvilliers筋膜手術操作有一定難度，其同精囊腺相連，結構復雜，分離過程中極易損傷精囊腺和前列腺的分支及相應的滋養(yǎng)血管，導致神經(jīng)損傷[8]。

解剖研究發(fā)現(xiàn)，盆腔自主神經(jīng)的核心是下腹下叢，位于直腸兩側，接受骶交感干的節(jié)后纖維和S2～4骶神經(jīng)的副交感節(jié)前纖維組成[9-10]。盆筋膜臟層和壁層之間有薄層疏松網(wǎng)狀結構，借助于腹腔鏡的術野放大效應，緊貼直腸系膜分離進入筋膜，沿其向下方兩側進一步分離，必須保證精囊腺及前列腺的解剖學完整，男性骨盆腔操作空間小，腹腔鏡操作精細，超聲刀的熱力損傷小，能保護細小的解剖結構，有利于保護血管及神經(jīng)，更大限度地避免腹下神經(jīng)損傷[11-12]。

本研究中，試驗組排尿功能障礙、勃起功能障礙、射精功能障礙的發(fā)生率低于對照組（P<0.05），試驗組保留了Denonvilliers筋膜，即保留了副交感神經(jīng)功能，有助于保護排尿和射精功能，提高術后生活質(zhì)量。兩組患者隨訪6個月，隨訪率100%，均無復發(fā)或轉(zhuǎn)移，均生存，生存率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），故筆者認為，保留Denonvilliers筋膜并不影響腫瘤根治性和患者生存期。

綜上所述，直腸癌根治術中保留Denonvilliers筋膜，具有明顯優(yōu)勢，在根治腫瘤的前提下，能夠保護男性患者盆腔自主神經(jīng)，有效保護膀胱收縮及排尿功能，提高生活質(zhì)量，操作簡單、可行，值得臨床推廣。

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