劉培祥 孫平

隨著我國工農(nóng)業(yè)發(fā)展, 頭胸腹聯(lián)合損傷越來越多, 嚴(yán)重的頭胸腹聯(lián)合損傷及其伴發(fā)的損傷性休克或腦疝是導(dǎo)致患者死亡直接的原因。在最短的時間內(nèi)使患者得到及時有效的救治, 是醫(yī)務(wù)工作者急診急救的主要工作。本文回顧性分析2016 年11 月～2018 年11 月救治的68 例頭胸腹聯(lián)合損傷患者的臨床資料, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年11 月～ 2018 年11 月救治的68 例頭胸腹聯(lián)合損傷患者的臨床資料, 其中男52 例, 女16 例；年齡18～65 歲, 平均年齡(39.25±8.70)歲；受傷后到醫(yī)院時間18 min～3 h, 平均時間(39.0±47.8)min；15～30 min 就診35 例, 30 min～1 h 就診28 例, 1～2 h 就診3 例, 2～3 h 就診2 例；車禍傷 51 例, 高空意外墜落傷 11 例, 打架斗毆傷 6 例；頭、胸、腹部、四肢聯(lián)合損傷 58 例, 頭、胸、腹部、脊柱聯(lián)合損傷6 例, 頭、胸、腹部聯(lián)合損傷4 例；來診時呈意識不清楚10 例, 意識模糊 9 例；呈休克狀態(tài)15 例, 腦疝形成 3 例, 氣胸2 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ISS 評分＜16 分為輕傷, 16 分≤ISS 評分＜25 分為重傷, ISS 評分≥25 分為嚴(yán)重傷。

1.3 治療方法 患者來診后, 迅速問清病史, 詳細(xì)查體, 根據(jù)患者損傷部位給予相應(yīng)輔助檢查。在詢問病史時, 問清患者受傷經(jīng)過、受傷部位、傷后癥狀。體檢時要查患者受傷部位, 如頭、胸、腹部等重要臟器, 評估傷情, 并進(jìn)行ISS 評分, 積極救治危重患者。迅速清除呼吸道異物, 保持呼吸道通暢, 有呼吸困難或氣管梗阻, 立即氣管插管或氣管切開, 采用呼吸機(jī)輔助呼吸。有出血傷口患者, 應(yīng)去除衣物, 暴露傷處, 有活動性出血立刻加壓包扎止血, 有骨折行支具外固定固定。行心電圖檢查, 并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù), 對休克患者建立多路靜脈通路, 快速靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液、林格氏液、右旋糖酐、輸血等。心肺驟?；颊吡⒓葱姆螐?fù)蘇, 并給予腎上腺素靜脈注射, 0.9%氯化鈉注射液250 ml 加多巴胺100 mg 持續(xù)靜脈滴注, 給予尼可剎米、洛貝林呼吸興奮劑靜脈注射。懷疑胸腔或腹腔臟器損傷患者, 應(yīng)行螺旋CT 檢查。張力性氣胸和心包填塞窒息者應(yīng)就地胸穿抽氣或抽液, 并行胸腔閉式引流。胸腹聯(lián)合損傷常合并肝臟挫裂傷、脾臟破裂傷、胃腸道損傷, 有時部位隱蔽, 應(yīng)仔細(xì)檢查, 必要時可行胸穿、腹穿, 或胸、腹腔手術(shù)探查術(shù)［1］。生命體征平穩(wěn)患者, 要行彩超、X 片或螺旋CT 檢查, 在急診螺旋 CT 檢查, 檢查速度快, 能迅速明確病變部位、性質(zhì)和程度, 尤其對頭胸腹聯(lián)合損傷患者能快速明確診斷。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者ISS 評分、治愈及死亡情況。

2 結(jié)果

68 例患者中ISS 評分＜16 分41 例, 全部治愈；16 分≤ISS 評分＜25 分19 例, 全部治愈；ISS 評分≥25 分8 例, 其中治愈5 例, 死亡3 例。共治愈65 例(95.6%), 死亡3 例(4.4%), 其中死于腦疝2 例, 失血性休克死亡1 例。受傷35 min 內(nèi)就診死亡1 例, 35 min～1.5 h 就診死亡1 例, ＞1.5 h 就診死亡 1 例。見表1。

表1 68 例患者的ISS 評分及治愈情況分析［n, n(%)］

3 討論

3.1 頭胸腹聯(lián)合性損傷經(jīng)常伴有昏迷和損傷性休克, 病情進(jìn)展迅速, 死亡率高。治療的關(guān)鍵在于傷后15 min 內(nèi)給予搶救性藥物治療, 傷后1 h 內(nèi)做出準(zhǔn)確診斷, 損傷診斷處理是否及時準(zhǔn)確常比傷情本身更影響生存率［2］。來院患者力爭在 1 h 內(nèi)完成確定性診斷, 并給予必要的搶救和生命維持, 請相關(guān)科室醫(yī)生會診后, 經(jīng)綠色通道送入相關(guān)的科室治療。

3.2 頭胸腹聯(lián)合損傷急救原則是先搶救、后診斷。首先處理休克及生命損傷, 患者生命體征平穩(wěn)時, 快速地修補(bǔ)損傷的臟器［3］。①顱腦損傷的處理：重度顱腦損傷是頭胸腹聯(lián)合損傷主要死因, 而無重度顱腦損傷死因是臟器損傷(如腹部損傷肝腎破裂出血)。保持呼吸道通暢, 必要時行呼吸機(jī)呼吸, 防止休克, 建立多路靜脈通道, 有腦疝患者立即給予甘露醇注射液脫水治療, 大量腦出血患者行手術(shù)清除血腫, 保護(hù)腦細(xì)胞, 防止腦神經(jīng)細(xì)胞壞死等。②胸部損傷處理：對頭胸腹聯(lián)合損傷合并肋骨骨折患者給予胸帶外固定, 張力性氣胸及心包填塞患者應(yīng)就地抽氣或抽液, 損傷嚴(yán)重患者必要時行閉式引流或開胸手術(shù)。③腹部損傷處理：方便、快捷、有效的方法是腹部螺旋CT和腹腔穿刺, 陽性率高, 可作出明確診斷, 是剖腹探查術(shù)依據(jù)。要格外注意胸腹聯(lián)合損傷, 以免漏診膈肌損傷［4-6］。

3.3 頭胸腹聯(lián)合損傷患者損傷部位多, 程度重, 容易出血, 常常發(fā)生損傷性休克和失血性休克, 急救要點(diǎn)是根據(jù)血壓快速判斷休克, 矯正休克同時積極檢查, 有出血及時止血治 療［7-10］。本組對15 例休克患者, 建立多路靜脈通道快速靜脈滴注, 補(bǔ)充0.9%氯化鈉注射液和右旋糖酐1500～2000 ml, 無緩解立即輸血輸液, 及時糾正休克。

3.4 頭胸腹聯(lián)合損傷患者病情危重, 常合并多個解剖部位損傷, 病情復(fù)雜, 進(jìn)展快, 癥狀相互掩蓋, 常伴意識障礙, 查體不配合, 語言交流困難, 容易出現(xiàn)漏診。閉合性損傷, 短時間缺乏明顯的臨床癥狀和體征。應(yīng)牢記CRASH. PLAN(C- 心 臟、R- 呼 吸、A- 腹 部、S- 脊 髓、H- 頭 顱、 P-骨盆、L-四肢、A-動脈、N-神經(jīng)), 指導(dǎo)檢查［4］。

總之, 頭胸腹聯(lián)合損傷, 病情復(fù)雜, 救治難度較大, 死亡率較高, 要求急診醫(yī)生做到全面、準(zhǔn)確、詳細(xì)的了解病情, 在短時間內(nèi)做出診斷, 給予積極有效治療, 需要手術(shù)者盡快實施手術(shù), 同時預(yù)防感染, 糾正脫水、電解質(zhì)紊亂與酸中毒, 從而達(dá)到減少誤診、漏診, 提高治愈率, 縮短住院時間, 減少并發(fā)癥發(fā)生。