劉丙科

脊柱后凸是最常見的脊柱畸形, 隨著其后凸角度的逐漸增大, 可出現胸腰背部疼痛、嚴重神經功能損害等改變, 患者致殘率較高。目前臨床治療多采取手術治療, 而截骨矯形術是目前脊柱后凸廣為采用的治療方法之一。本次研究探討經椎弓根椎體椎間隙截骨脊柱短縮術治療的療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月～2018 年5 月本院接收的68 例脊柱后凸畸形患者, 納入標準：經臨床檢查及脊柱CT確診；經醫(yī)院倫理委員會批準, 患者均知情同意。排除標準：免疫功能嚴重障礙者；凝血功能嚴重障礙者；妊娠哺乳期女性；重要器官功能衰竭者。將患者隨機分為觀察組和對照組, 各34 例。觀察組中女15 例, 男19 例；年齡36～75 歲, 平均年齡(56.9±6.5)歲；后凸頂點位置：L115 例, T126 例, L25 例, T118 例；脊柱損傷程度：C 級6 例, D 級11 例, E 級17 例。 對照組中女14 例, 男20 例；年齡35～76 歲, 平均年齡(56.8± 6.4)歲；后凸頂點位：L114 例, T127 例, L26 例, T117 例；脊柱損傷程度：C 級7 例, D 級12 例, E 級15 例。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 觀察組患者采取經椎弓根椎體椎間隙截骨脊柱短縮術治療, 手術步驟：患者處于俯臥位, 給予全身麻醉, 后路顯露, 對稱置入椎弓根螺釘于骨折上下部位, 對截骨椎體的上下關節(jié)突關節(jié)以“V”形截骨法截骨, 將雙側椎板切除, 用氣動磨鉆鉆入椎體, 產生一個隧道, 可允許髓核鉗進出, 將病變的上半部椎體及椎間盤切除。將脊髓前方的椎體后壁切除后閉合截骨面。潛行修正下位椎板上緣和上位椎板下緣, 確認神經根上緣無殘留皮質, 加壓合攏截骨處, 矯正后凸后進行固定。之后進行后外側自體骨植骨。對照組患者采取經椎板和小關節(jié)突截骨術治療, 手術步驟：患者處于仰臥位, 選擇全身麻醉, 顯露病變椎體, 切除病變椎體的椎板、棘突及雙側小關節(jié), 選擇兩個節(jié)段予以截骨后行髓內釘內固定。患者術后給予抗生素預防感染, 術后3 d 佩戴胸腰骶支具適當進行下地活動。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組患者臨床療效；術后下床活動時間、手術時間、術后疼痛評分、術中出血量；神經功能恢復及脊椎恢復情況；并發(fā)癥發(fā)生情況。療效判定標準［1］：優(yōu)：患者術后直立姿勢良好, 生活可自理, 能正常工作；良：患者疼痛消失或顯著減輕, 脊柱有輕微畸形；差：患者疼痛未見改善, 脊柱畸形未改善, 生活無法自理。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數×100%。采用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛判定［2］, 分值最高10 分(劇痛), 最低0 分(無痛)。根據脊柱側位X 線平片, 測量術后1 周椎間隙高度及脊柱后凸角度；術后神經功能恢復情況包括患者強烈尿意、初始尿意及殘余尿量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者優(yōu)良率為94.1%, 明顯高于對照組的76.5%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術相關指標比較 觀察組患者術后下床活動時間、手術時間短于對照組, 術后疼痛評分低于對照組, 術中出血量少于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者神經功能恢復及脊椎恢復情況比較 觀察組患者初始尿意、殘余尿量及強烈尿意均少于對照組, 椎間隙高度高于對照組, Cobb's 角小于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

表2 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

注：與對照組比較, a P＜0.05

組別 例數 術后下床活動時間(d) 術中出血量(ml) 術后疼痛評分(分) 手術時間(min)觀察組 34 3.26±0.52a 39.75±5.86a 2.05±0.35a 81.42±10.34a對照組 34 5.58±1.15 67.04±10.13 4.12±0.75 113.64±16.82 t-10.72 -13.60 -14.58 -9.52 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者神經功能恢復及脊椎恢復情況比較( ±s)

表3 兩組患者神經功能恢復及脊椎恢復情況比較( ±s)

注：與對照組比較, a P＜0.05

組別 例數 神經功能恢復(ml) 脊椎恢復強烈尿意 殘余尿量 初始尿意 椎間隙高度(mm) Cobb's 角(°)觀察組 34 452.14±62.12a 64.05±10.32a 245.36±35.11a 12.36±2.04a 6.17±0.45a對照組 34 765.45±80.85 95.28±19.85 329.94±49.65 8.61±1.31 9.12±1.34 t-17.92 -8.14 -8.11 9.02 -12.17 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術后發(fā)生1 例下肢水腫, 1 例壓瘡, 并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%；對照組患者術后發(fā)生3 例壓瘡, 2 例切口感染, 3 例下肢靜脈血栓, 并發(fā)癥發(fā)生率為23.5%。觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

脊柱后凸畸形的原因包括先天性、創(chuàng)傷、腫瘤、感染等, 其中創(chuàng)傷性脊柱后凸最為常見。脊柱陳舊性創(chuàng)傷繼發(fā)后凸畸形常由于錯誤的固定方式、單純椎板切除減壓術、選擇不恰當固定器械等造成。近期學者發(fā)現［3-5］, 脊柱骨折手術后未行植骨融合是主要原因。突入椎管的骨塊、后凸畸形的頂壓、肥厚的韌帶、纖維瘢痕可直接壓迫骨髓, 且脊髓在后凸狀態(tài)下受到的牽張也會損傷脊髓。

對于創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形＞20°者即應予以治療, 手術是首選方法, 既往采取的經椎板和小關節(jié)突截骨術, 由于需要切除病變椎板、雙側小關節(jié)突, 周圍組織損傷較大, 術后恢復時間較長。經錐弓根椎體椎間隙截骨術可切除突入椎管內的骨塊和病變椎間盤, 截骨面呈骨面對骨面的接觸, 有利于骨融合, 為脊柱縮短性截骨, 能有效減少神經損傷的可能, 同時也可進行脊髓前方減壓。但矯形度數不宜過大, 否則可發(fā)生脊髓過度短縮。本文中治療的后凸畸形最大達72°, 術中注重矯形后的堅強融合, 而不是后凸的完全矯正, 脊髓未見明顯褶皺, 潛行修正椎板上下緣, 術中為防脊髓水腫予以甲強龍沖擊靜脈滴注, 術后未見神經并發(fā)癥, 獲得54°的矯正。該手術適應證包括椎體前方有骨橋連接或椎間隙狹窄, 需要進行脊髓前方減壓的后凸嚴重僵硬者, 及需要同時切除骨骺組織及椎間盤者。該手術在術中應注意的問題有如下幾點：①椎板切除應充分防止發(fā)生醫(yī)源性椎管阻塞；②為防止截骨過程中對神經組織造成的損傷, 截骨時應臨時予以固定；③截骨面閉合前, 應確認椎體后壁切除充分, 神經根上緣無殘留皮質；④縮短的椎體至少保留1 cm 高度, 保證足夠大的椎間孔直徑, 以維持同節(jié)段神經根的活動度；⑤加壓合攏截骨面時, 為防明顯皺褶的發(fā)生, 應對脊髓短縮程度進行 觀察。

本次研究結果顯示, 觀察組患者優(yōu)良率、術后下床活動時間、手術時間、術后疼痛評分及術中出血量均優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示經柱后凸采取經椎弓根椎體椎間隙截骨脊柱短縮術治療, 術后恢復較快, 療效顯著, 與文獻報道一致［6-8］。由于退變的椎間盤, 突出骨塊及肥厚的韌帶可對脊髓神經造成直接壓迫, 加上脊柱后凸牽拉脊髓神經而造成損傷, 導致患者出現膀胱逼尿肌功能障礙等神經功能損傷癥狀。

綜上所述, 脊柱后凸畸形患者采取經椎弓根椎體椎間隙截骨脊柱短縮術治療, 療效顯著, 術后恢復快, 值得臨床推廣。