劉偉武

【摘要】 為分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的影響因素，本文結(jié)合各學(xué)者的研究成果，以及個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的優(yōu)勢(shì)。并從孕婦年齡、體重、心理、病史、妊娠情況及胎兒情況等方面，分析了陰道試產(chǎn)的影響因素。并針對(duì)不同因素，提出了不同的應(yīng)對(duì)策略。以期能夠進(jìn)一步提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩的安全性，改善母嬰分娩結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn); 再次妊娠; 陰道試產(chǎn); 瘢痕子宮

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.091 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）02-0-03

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合形成瘢痕，瘢痕子宮再次妊娠時(shí)，分娩風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在安全模式下，與剖宮產(chǎn)相比，經(jīng)陰道分娩，對(duì)提高母嬰健康水平更加有利。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩時(shí)，陰道試產(chǎn)有助于降低再次剖宮產(chǎn)率。但在試產(chǎn)過程中，陰道試產(chǎn)是否成功，取決于大量因素的共同作用。為進(jìn)一步提高分娩的安全性，避免不良分娩結(jié)局發(fā)生，對(duì)陰道試產(chǎn)的影響因素加以分析較為重要，現(xiàn)綜述如下。

1 剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的優(yōu)勢(shì)

產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后所形成的瘢痕子宮，易導(dǎo)致子宮下段肌壁薄弱，增加子宮破裂、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)產(chǎn)婦分娩安全性的提高產(chǎn)生較大的阻礙[1]。倪曉田等[2]在研究中指出，剖宮產(chǎn)術(shù)屬于開腹手術(shù)的一種，常見并發(fā)癥以子宮異常出血、盆腔粘連、切口愈合不良為主。多次剖宮產(chǎn)者，上述并發(fā)癥的發(fā)生率更高。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)，進(jìn)行陰道試產(chǎn)，能夠有效預(yù)防盆腔粘連及子宮出血，且可有效避免切口感染等并發(fā)癥，安全性更高。吳素勤等[3]從經(jīng)濟(jì)成本的角度，分析了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的優(yōu)勢(shì)。指出，與剖宮產(chǎn)相比，陰道試產(chǎn)如能夠成功，則產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率也會(huì)有下降。產(chǎn)婦的各產(chǎn)程時(shí)間也會(huì)有所縮短。因此，產(chǎn)婦的住院費(fèi)用也會(huì)明顯降低。徐慧等[4]學(xué)者研究中，對(duì)比了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦不同分娩方式下的不同結(jié)局。發(fā)現(xiàn)陰道試產(chǎn)者產(chǎn)后出血量比再次剖宮產(chǎn)者更少，對(duì)產(chǎn)后康復(fù)更加有利。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的影響因素及應(yīng)對(duì)策略

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的影響因素

2.1.1 年齡、體重及心理因素 卞政等[5]指出，產(chǎn)婦的年齡是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率的主要因素。年齡小于30歲的產(chǎn)婦成功率更高。隨著產(chǎn)婦年齡的升高，陰道試產(chǎn)成功率會(huì)隨之降低。袁歡[6]的研究表明，孕婦的體重同樣會(huì)對(duì)陰道試產(chǎn)成功率造成影響。在孕婦的體質(zhì)指數(shù)BMI>

25 kg/m2的情況下，陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率會(huì)明顯升高。屈在卿等[7]選取的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦1 770例為樣本，觀察產(chǎn)婦心理因素對(duì)其陰道試產(chǎn)成功率的影響。剖宮產(chǎn)術(shù)再次妊娠孕婦，如分娩前存在過于嚴(yán)重的焦慮及抑郁情緒，不僅容易導(dǎo)致陰道試產(chǎn)成功率下降，且容易影響新生兒的健康水平。

2.1.2 產(chǎn)婦既往分娩因素 （1）既往安全的陰道分娩史：馬潤(rùn)玫等[8]在研究中，對(duì)既往分娩史對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響進(jìn)行了觀察。指出與無陰道分娩史者相比，有既往安全陰道分娩史者，陰道試產(chǎn)成功率更高。該類患者發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的概率僅0.2%。（2）剖宮產(chǎn)史：王芬等[9]指出，孕婦剖宮產(chǎn)的次數(shù)與其陰道試產(chǎn)成功率有關(guān)。剖宮產(chǎn)次數(shù)為2次及以上者，陰道試產(chǎn)成功率會(huì)明顯降低。而產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率則會(huì)達(dá)到75%。（3）子宮切口：彭方亮等[10]指出，根據(jù)剖宮產(chǎn)子宮切口的不同，產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的成功率亦不同。子宮下段橫切口，為剖宮產(chǎn)的常見切口，與子宮T型切口及古典式切口相比，優(yōu)勢(shì)顯著。（4）再次妊娠間隔時(shí)間：彭方亮學(xué)者同樣指出，再次妊娠間隔時(shí)間同樣會(huì)對(duì)陰道試產(chǎn)成功率造成影響。剖宮產(chǎn)子宮切口處瘢痕會(huì)隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而不斷修復(fù)。術(shù)后6～12個(gè)月切口正處于愈合期間，陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高。一般術(shù)后2～3年子宮瘢痕修復(fù)最好，此時(shí)再次妊娠陰道分娩為宜。

2.1.3 妊娠及胎兒因素 （1）催引產(chǎn)：?jiǎn)蔚さ萚11]指出，與自然臨產(chǎn)者相比，催產(chǎn)及引產(chǎn)者子宮破裂率更高，陰道試產(chǎn)成功率更低。該學(xué)者選取42例產(chǎn)婦作為樣本對(duì)有醫(yī)學(xué)指征進(jìn)行催產(chǎn)或者引產(chǎn)孕婦陰道試產(chǎn)的安全性進(jìn)行了觀察，指出自然臨產(chǎn)者子宮破裂率僅為0.4%;催產(chǎn)者，子宮破裂率為0.9%;使用前列腺素藥物引產(chǎn)者，子宮破裂率為1.4%。（2）孕周：牟田等[12]指出，孕周超過40周者剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率會(huì)顯著降低。但不建議臨床提前終止妊娠，以防對(duì)新生兒的健康造成威脅。（3）胎兒體質(zhì)量：顧春怡等[13]指出，新生兒體質(zhì)量>3 500 g者，剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)者成功率為75%。較體重<3 500 g

者相比成功率較低。提示胎兒體質(zhì)量過大是增加陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的主要因素。除上述因素外，雙胎妊娠同樣容易導(dǎo)致陰道試產(chǎn)中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的應(yīng)對(duì)策略

2.2.1 提高對(duì)孕婦年齡等問題的重視度 李寶香等[14]指出，加強(qiáng)對(duì)孕婦年齡、體重及心理因素的重視是提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率的主要因素。針對(duì)年齡≥35歲者，不建議陰道試產(chǎn)以防增加分娩風(fēng)險(xiǎn)。如需陰道試產(chǎn)者則必須做好緊急剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救措施，避免患者于分娩過程中發(fā)生意外，對(duì)母嬰分娩造成不良結(jié)局。楊方等[15]指出，體重過高，肥胖過于嚴(yán)重，對(duì)孕婦陰道試產(chǎn)的安全性會(huì)產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。因此，如孕婦存在上述問題，建議臨床加強(qiáng)對(duì)試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防，改善分娩結(jié)局。孫光彩等[16]指出，針對(duì)由心理狀態(tài)過于緊張而導(dǎo)致的陰道試產(chǎn)成功率低的問題，臨床應(yīng)囑助產(chǎn)士加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦心理狀態(tài)的疏導(dǎo)。如可于產(chǎn)前，由產(chǎn)科醫(yī)生或者助產(chǎn)士為產(chǎn)婦講解相關(guān)的知識(shí)，使產(chǎn)婦能夠放松心情，積極配合分娩[17]。在分娩過程中，助產(chǎn)士需積極指導(dǎo)產(chǎn)婦正確呼吸及用力，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心音變化及產(chǎn)婦的生命體征[18]。在緩解產(chǎn)婦負(fù)面情緒的基礎(chǔ)上，達(dá)到縮短各產(chǎn)程時(shí)間，提高陰道試產(chǎn)成功率[19-20]。

2.2.2 積極詢問孕婦既往分娩情況 考慮孕婦既往分娩對(duì)陰道試產(chǎn)成功率造成的影響，臨床同樣需加強(qiáng)對(duì)其既往分娩情況的關(guān)注。伍紹文等[21]指出，當(dāng)產(chǎn)婦入院后，醫(yī)生需通過問診，詢問產(chǎn)婦是否存在多次剖宮產(chǎn)史，明確其是否存在既往安全的陰道分娩史。針對(duì)單次剖宮產(chǎn)史且存在安全陰道分娩史者，建議通過陰道試產(chǎn)的方式分娩[22]。分娩過程中，應(yīng)時(shí)刻做好搶救準(zhǔn)備[23]。一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)對(duì)其進(jìn)行處理，提高陰道試產(chǎn)的安全性。張雅娟[24]指出，剖宮產(chǎn)過程中，T型切口與古典式切口患者在再次妊娠時(shí)，陰道試產(chǎn)的成功率將顯著降低?？紤]到這個(gè)問題，建議臨床首選子宮下段橫切口作為主要切口形式，確保再次妊娠時(shí)產(chǎn)婦能夠順利地經(jīng)陰道分娩，提高產(chǎn)婦的滿意度，以及改善母嬰分娩結(jié)局。

2.2.3 充分關(guān)注妊娠及胎兒因素 馬淑琴等[25]指出，充分關(guān)注孕婦的孕周、胎兒體質(zhì)量，是提高陰道試產(chǎn)安全性的關(guān)鍵。該學(xué)者選取122例剖宮產(chǎn)術(shù)再次妊娠產(chǎn)婦作為樣本，采用高頻超聲對(duì)產(chǎn)婦子宮下段瘢痕厚度及連續(xù)性進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)孕周、胎兒數(shù)量等進(jìn)行了觀察研究。發(fā)現(xiàn)該組孕婦中，孕周為37～40周者，陰道試產(chǎn)成功率更高。此外，自然臨產(chǎn)子宮下段瘢痕厚度≥3 mm且連續(xù)性好，胎兒體質(zhì)量低于3 500 g，以及單胎頭位妊娠的孕婦陰道試產(chǎn)成功率可達(dá)81.25%。反之，滿足“非自然臨產(chǎn)”“孕周過高或過低”及“胎兒體質(zhì)量過大、胎兒數(shù)量過多”等條件的產(chǎn)婦，陰道試產(chǎn)成功率僅為47.76%。上述研究成果表明，需要在產(chǎn)婦產(chǎn)前加強(qiáng)對(duì)妊娠及胎兒情況的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，選擇正確的分娩方式，提高分娩的安全性。楊方等[15]在研究中，同樣提出了上述觀點(diǎn)，證實(shí)了分娩前進(jìn)行綜合評(píng)估，在改善剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦分娩結(jié)局中的重要性。

綜上所述，孕婦的年齡、體重、心理、病史、妊娠及胎兒情況，均屬于影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率的主要因素。為了改善剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦的分娩結(jié)局，提高陰道分娩率，減少重復(fù)剖宮產(chǎn)率，建議剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦，從早孕建卡孕檢開始，按時(shí)規(guī)范孕檢，科學(xué)飲食控制，控制孕婦及胎兒體重合理增長(zhǎng)。孕婦于臨產(chǎn)陰道試產(chǎn)前，根據(jù)專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)生建議，從年齡、體重、心理，并結(jié)合孕婦既往分娩情況、妊娠、胎兒及子宮下段瘢痕愈合等情況進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇正確的分娩方式，積極預(yù)防各類分娩風(fēng)險(xiǎn)，減少甚至避免母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。

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