劉小印, 王傳寶, 張 超, 李驚濤, 郭 強(qiáng), 劉 寧

(1. 陜西省漢中市中心醫(yī)院, 陜西 漢中, 723099; 2. 陜西省寧強(qiáng)縣天津醫(yī)院, 陜西 漢中, 724499)

腦出血是中老年人群發(fā)病率及致殘率較高的危急重癥。基底節(jié)部位是腦出血發(fā)病率最高的部位，其病情進(jìn)展迅速，危險性極高，若不及時處理，會導(dǎo)致腦組織的缺血缺氧性壞死，且會加重機(jī)體神經(jīng)功能損傷，甚至誘發(fā)死亡[1-2]。目前，對該類患者的臨床治療方法較多，但關(guān)于不同治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)尚存在諸多爭議。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)多用于合并腦疝的腦出血者[3], 而對于腦出血量相對較小的患者，臨床多選擇微創(chuàng)穿刺引流術(shù)聯(lián)合諸如重組組織型纖溶酶原激活劑等溶栓劑的治療方法[4-5], 但后者需要對腦內(nèi)血腫位置進(jìn)行高準(zhǔn)確性定位，從而更加精確地確定穿刺點(diǎn)。本研究采用回顧性分析法對三邊測量法和簡易定位法在腦出血穿刺引流術(shù)治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月—2018年5月收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的57例基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，其中男38例，女19例，血腫量25～65 mL, 平均38 mL。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血且接受血腫穿刺引流術(shù)治療; ② 無腦疝形成; ③ 凝血功能正常; ④ 家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并糖尿病、肝腎功能明顯異常等全身系統(tǒng)性疾病以至于影響感染、再出血等指標(biāo); ② 年齡>72歲或<40歲; ③ 進(jìn)展性腦出血。按定位方法的不同將入選患者分為實(shí)驗(yàn)組(三邊測量法)30例與對照組(簡易定位法)27例。實(shí)驗(yàn)組中，男20例，女10例; 年齡40～71歲，平均(60.50±4.30)歲; 血腫量26～71 mL, 平均(45.70±6.30) mL; 合并糖尿病17例，合并冠心病5例。對照組中，男18例，女9例; 年齡43～72歲，平均(60.40±4.60)歲; 血腫量30～70 mL, 平均(45.90±6.20) mL; 合并糖尿病19例，合并冠心病6例。2組患者在性別、年齡、出血量、病情嚴(yán)重性方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 穿刺定位方法

1.2.1 三邊測量定位法: 如圖1所示，根據(jù)頭顱CT片畫出掃描基線，選取血腫最大層面中后1/3為穿刺靶點(diǎn)(O)。計算出該層面至基線層面的距離及體表投影作為穿刺平面。固定選用中線旁開1.5～2.0 cm的穿刺點(diǎn)(A), 做出該點(diǎn)至穿刺點(diǎn)的連線(OA線)及穿刺靶點(diǎn)垂直于矢狀線交點(diǎn)(B)的連線(OB線)，最后做眉弓中點(diǎn)(C)至B點(diǎn)的連線(CB線)。測量出OA、OB、CB三邊的距離，畫出軸向穿刺針道的體表投影。術(shù)后CT復(fù)查如圖2。

圖1 三邊測量定位法

圖2 術(shù)后CT復(fù)查表現(xiàn)

1.2.2 簡易定位法: 簡易定位組患者根據(jù)術(shù)前頭部CT影像為定位依據(jù)，同樣選取血腫最大層面中后1/3處為穿刺靶點(diǎn)，一般以眥耳線為基線，選取血腫長軸距離置管靶點(diǎn)最近的額部或顳部投射點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)在預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)粘貼1枚或多枚marker?；颊吲宕鱩arker再次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)頭部CT檢查，必要時可調(diào)整marker位置多次掃描。于計算機(jī)上進(jìn)行閱片分析，確認(rèn)穿刺點(diǎn)并進(jìn)行標(biāo)記，測量置管靶點(diǎn)距穿刺點(diǎn)處顱骨距離。

1.3 術(shù)后處理

2組患者術(shù)后均進(jìn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，次日復(fù)查頭顱CT排除再出血后，經(jīng)引流管注入5萬U尿激酶+10 mL生理鹽水溶解殘余血腫。引流管夾閉2 h后再度放開引流, 2次/d。

1.4 評價指標(biāo)

觀察并比較2組患者穿刺準(zhǔn)確率(即引流管末端位于穿刺靶點(diǎn)1 cm以內(nèi)者所占比例)、72 h內(nèi)血腫清除率及術(shù)后6個月格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 穿刺準(zhǔn)確率

實(shí)驗(yàn)組的穿刺準(zhǔn)確率為96.70%(29/30), 高于對照組的穿刺準(zhǔn)確率74.10%(20/27), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后72 h內(nèi)血腫清除率及術(shù)后6月GOS評分比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后72 h血腫清除率及術(shù)后6個月GOS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組術(shù)后72 h內(nèi)血腫清除率及術(shù)后6個月GOS評分比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

腦出血是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，預(yù)后差，致殘率高。隨著中國老齡化進(jìn)程的發(fā)展以及人們生活方式的改變，腦出血的發(fā)病率也逐步升高[6]。據(jù)研究[7-8]報道，腦出血后1個月的病死率為40%, 幸存者中有12%～39%不會遺留殘疾。研究[9]顯示，約77%的腦出血患者存在腦白質(zhì)損傷。患者腦白質(zhì)損傷后可發(fā)生運(yùn)動、感覺和認(rèn)知損害[10]。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)方式對白質(zhì)纖維束及血腫周圍的正常腦組織創(chuàng)傷大，造成患者恢復(fù)慢，短時間內(nèi)甚至意識障礙加重[11]。在許多研究中并沒有發(fā)現(xiàn)開顱手術(shù)對于中等量腦出血的優(yōu)勢。穿刺引流術(shù)聯(lián)合尿激酶的治療方案已得到廣大學(xué)者的認(rèn)可[12], 并越來越多地被運(yùn)用于臨床。該手術(shù)方式損傷小，恢復(fù)快，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，且由于其對白質(zhì)纖維束及腦動靜脈血管幾乎無損傷，故不會醫(yī)源性引起腦水腫及進(jìn)一步影響意識情況而加重病情，從而改善了患者的早期恢復(fù)情況[13-14]。中國一項(xiàng)RCT多中心研究[15]發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶顯著降低了術(shù)后再出血風(fēng)險(8.8% vs. 21.4%)和90 d時的病死率，并顯著改善了患者90 d時的日?；顒幽芰?。還有研究[16]表明，微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合溶栓藥清除血腫能顯著減輕腦水腫。

精準(zhǔn)的定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。以往的定位方式經(jīng)常由于穿刺位置不合適而造成臨床效果的下降，甚至因穿刺點(diǎn)位于血腫周邊腦組織內(nèi)導(dǎo)致再出血的發(fā)生，造成統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)的下降，低估了微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)的作用。目前已有的定位方式包括神經(jīng)導(dǎo)航、CT引導(dǎo)、3D-Slicer軟件[17]、Maker等外置物輔助，但這些方式多程序復(fù)雜，需要多次搬動患者及CT掃描，在一定程度上增加了手術(shù)準(zhǔn)備時間及反復(fù)搬動后給患者帶來的一系列風(fēng)險，且在基層醫(yī)院很難開展[18]。研究臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，定位的穿刺層面大多計算準(zhǔn)確，但進(jìn)針與中軸的角度卻變異大，既往穿刺位置不佳多因此發(fā)生，故針對該問題制定三邊測量法并應(yīng)用于臨床。三邊測量法可準(zhǔn)確繪制出進(jìn)針路徑的軸向體表投影，不用再比劃角度，結(jié)合軸向體表投影及進(jìn)針層面，可準(zhǔn)確到達(dá)穿刺靶點(diǎn)，避免了多次調(diào)整引流管造成的二次損傷，也避免了由于穿刺針臨近正常腦組織而在穿刺中及術(shù)后尿激酶注射過程中造成的醫(yī)源性出血，改善了患者預(yù)后，加快了康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，三邊測量法有助于血腫穿刺引流術(shù)的定位，提高了血腫清除率，縮短了置管時間，降低了再出血的發(fā)生率，從而改善了腦出血患者的術(shù)后康復(fù)效果，且其定位快速簡便，不增加患者負(fù)擔(dān)及手術(shù)準(zhǔn)備時間。