吳文英, 黃逸芳, 肖麗青, 錢(qián)定金, 張 英, 朱敏娟

(江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院 小兒外科, 江蘇 昆山, 215300)

小兒靜脈細(xì)小，難以穿刺，易滑動(dòng)，而靜脈留置針能減少反復(fù)穿刺造成的痛苦，減輕患兒恐懼心理，減少護(hù)理人員工作量，提高護(hù)理工作效率[1]。研究[2]顯示，小兒留置針極易引起導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、液體滲出和外滲等并發(fā)癥。前饋控制在管理學(xué)上體現(xiàn)的是一種積極的、主動(dòng)的控制，它通過(guò)控制影響因素來(lái)實(shí)現(xiàn)控制的目的，是一種事前控制，能防患于未然，將問(wèn)題及早解決[3]。本科自2018年1月將前饋控制理論應(yīng)用于降低小兒留置針并發(fā)癥過(guò)程中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—11月入住本科住院輸液患兒562例，年齡為1～16歲，平均10.5歲; 所患疾病為小兒四肢骨折352例，小兒急性闌尾炎130例，小兒斜疝40例，其他疾病40例; 住院時(shí)間4～10 d, 平均6.2 d。根據(jù)入院時(shí)間分成2組, 2組患兒在年齡、疾病、性別、血管情況方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)2組患兒進(jìn)行操作的護(hù)士均為依據(jù)“護(hù)士條例”獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)護(hù)士。均采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的BD Intima Ⅱ密閉式靜脈留置針(規(guī)格型號(hào)為: 24 G ×0.75 IN), 一次性使用醫(yī)用透明貼膜為美國(guó)3M公司的9534HP型號(hào)系列。置管后均使用小兒靜脈留置針觀(guān)察記錄表單，記錄使用情況。置管后使用時(shí)間按照美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)規(guī)定淺靜脈留置針的留置時(shí)間為72～96 h, 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理; 觀(guān)察組采用前饋控制理論，由1名護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)理組長(zhǎng)、2名N3護(hù)士和1名靜療組專(zhuān)科小組成員共6名成員組成前饋控制小組，制定小組職責(zé)和分工。

1.2.1 前饋小組準(zhǔn)備工作: 前饋小組成員做好穿刺部位選擇、留置期間的的護(hù)理要點(diǎn)、拔管護(hù)理及躁動(dòng)患兒的固定約束問(wèn)題匯總。然后進(jìn)行《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南及實(shí)施細(xì)則》培訓(xùn)和考核，科室護(hù)理人員考核合格率100%, 并制定適合于科室的《小兒靜脈治療手冊(cè)》小冊(cè)子。將科室常用藥物的不良反應(yīng)，是否容易滲出和滲出后的處理，速度要求以及小兒留置針穿刺護(hù)理要點(diǎn)技巧、敷料固定、沖封管方法和注意事項(xiàng)、健康教育等理論整理完整，人手一本，放于工作服口袋，便于隨時(shí)翻閱。

1.2.2 提高輸液穿刺成功率: 選擇合適的穿刺部位和在靜脈輸液前采用淺靜脈血管評(píng)級(jí)法。小兒輸液部位首選上肢非慣用手臂遠(yuǎn)端血管，避開(kāi)肢體關(guān)節(jié)、皮膚及感覺(jué)異常區(qū)域; 嬰幼兒選擇額正中靜脈、耳后靜脈、顳淺靜脈等。下肢靜脈由于靜脈瓣較多、血流相對(duì)比較緩慢，易造成藥物滯留，發(fā)生靜脈炎，因此不作為首選。在靜脈輸液前采用淺靜脈血管評(píng)級(jí)法[4], 淺靜脈血管評(píng)級(jí)分為4級(jí)。0級(jí)為靜脈血管明顯，張力較大; 1級(jí)為皮膚下見(jiàn)靜脈血管，略突出皮膚; 2級(jí)為淺靜脈不充盈; 3級(jí)為靜脈塌陷。根據(jù)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定穿刺難度系數(shù)，盡量選擇0級(jí)或1級(jí)的靜脈。根據(jù)血管評(píng)估的級(jí)別選擇不同年資護(hù)士操作，如果患兒血管評(píng)估為2級(jí)或3級(jí)，由高年資護(hù)士穿刺，提高輸液穿刺成功率。

1.2.3 進(jìn)針?lè)椒ǖ呐嘤?xùn): 在小兒靜脈穿刺過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)發(fā)生由于小兒不配合而導(dǎo)致的進(jìn)針不順利或者留置針進(jìn)針偏差，最終導(dǎo)致穿刺失敗。所以，為小兒患者輸液，護(hù)士必須掌握單手退針?lè)ㄟM(jìn)行操作，在操作過(guò)程中左手固定患兒及穿刺部位，右手進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)針尖與皮膚角度為15～30 °見(jiàn)回血后再進(jìn)入少許，松開(kāi)止血帶，右手持針座及針翼，將導(dǎo)管及針芯一起送入血管，左手固定針座，右手撤出針芯。

1.2.4 敷料固定: 由于小兒出汗多，選用3 M公司生產(chǎn)的9534系列貼膜，解決了因出汗導(dǎo)致敷料脫落的現(xiàn)象。在粘貼敷料的過(guò)程中，選擇無(wú)張力性粘貼方法操作，肝素帽留在透明敷料外，隔離栓固定在敷料內(nèi)，延長(zhǎng)管U形固定在敷料外，在小標(biāo)簽上寫(xiě)好置管時(shí)間及操作者姓名。

1.2.5 沖封管方法和注意事項(xiàng): 選用BD公司生產(chǎn)的BD福徠喜預(yù)充式導(dǎo)管5 mL注洗器進(jìn)行脈壓式?jīng)_管及正壓封管(不間斷推注，邊推注邊旋轉(zhuǎn)式退出針頭，待針頭即將完全退出時(shí)先夾閉導(dǎo)管再拔出針頭)，以免堵管或血栓形成，如有堵管，禁止用力推注。

1.2.6 靜脈炎的預(yù)防: 使用一次性精密過(guò)濾輸液器有效過(guò)濾(本科統(tǒng)一使用武漢智訊創(chuàng)源科技發(fā)展股份有限公司的一次性使用精密輸液器)，精密靜脈輸液器的藥液過(guò)濾器是雙層核孔膜制備，具有雙層過(guò)濾效果。此種核孔膜濾孔相對(duì)纖維素制備的更加規(guī)則，納污能力更強(qiáng)，在過(guò)濾藥品時(shí)精度更高，且這類(lèi)孔徑分級(jí)非常嚴(yán)格，進(jìn)行過(guò)濾時(shí)不會(huì)因?yàn)檩斠旱牧?、酸堿度的影響而出現(xiàn)脫落情況，所以在輸液時(shí)安全性能更高，對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生有很好的控制作用[5]。

1.2.7 留置期間的護(hù)理要點(diǎn): 告知患兒輸液過(guò)程中避免肢體下垂，不輸液時(shí)可正?；顒?dòng)，但不可劇烈運(yùn)動(dòng)，保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，防止污染。經(jīng)常巡視病房，觀(guān)察輸液是否通暢，針頭是否脫出，輸液部位有無(wú)腫脹、疼痛、液體外溢等。一旦發(fā)現(xiàn)液體外滲，及時(shí)處理。對(duì)于異常躁動(dòng)的不合作患兒，利用輸液小夾板固定，防止留置針脫落。

1.3 觀(guān)察內(nèi)容

觀(guān)察護(hù)士穿刺成功率、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎以及液體滲出和外滲情況。

2 結(jié) 果

觀(guān)察組護(hù)士穿刺成功率高于對(duì)照組，導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、液體滲出和外滲等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒的穿刺成功率及并發(fā)癥比較

與對(duì)照組比較, **P<0.01。

3 討 論

在臨床工作中，小兒留置針的應(yīng)用已較為普及，留置針的應(yīng)用大大減輕了患兒痛苦，但對(duì)護(hù)士的各方面工作要求也更高，要求在前期必須能全面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，了解留置針的并發(fā)癥，落實(shí)各項(xiàng)培訓(xùn)和考核，形成工作制度，才能更好地應(yīng)用留置針。小兒在輸液過(guò)程中極易引起液體滲漏、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎等并發(fā)癥，這將對(duì)留置針的使用效率及使用壽命產(chǎn)生較大影響，甚至?xí)l(fā)護(hù)患糾紛[6]。前饋控制能對(duì)小兒留置針的管理進(jìn)行積極的、主動(dòng)的控制，查找各項(xiàng)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，并落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施，減少各類(lèi)隱患，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在使用過(guò)程中，護(hù)理人員也鍛煉了評(píng)判性思維能力及解決問(wèn)題的能力，提高了專(zhuān)業(yè)能力，更好地詮釋了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵，提高了滿(mǎn)意度，改善醫(yī)患關(guān)系。