楊 嘉, 曹宏強(qiáng)

(1. 陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院 脊柱骨病一科, 陜西 寶雞, 721001;2. 陜西省延長(zhǎng)縣人民醫(yī)院 骨科, 陜西 延安, 717199)

腰椎間盤突出癥患者主要表現(xiàn)為慢性腰腿疼痛、腰椎功能活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者正常生活[1-2]。臨床中經(jīng)保守治療無(wú)效后多采用手術(shù)方案治療，而傳統(tǒng)的后路椎間盤髓核摘除方案效果良好，但容易對(duì)機(jī)體造成較大損傷，破壞脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，增加患者術(shù)后腰背痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后效果[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)成為了治療腰椎間盤癥的可行微創(chuàng)手段[5-6]。本研究探討單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2018年1月—2019年3月收治的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)臨床檢查和影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥; ②保守治療無(wú)效，遵醫(yī)囑接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 精神病; ② 椎間孔狹窄、局部皮膚條件差、實(shí)驗(yàn)室檢查異常; ③ 手術(shù)禁忌證，如凝血功能障礙; ④ 椎管內(nèi)腫瘤、結(jié)核; ⑤ 器質(zhì)性功能障礙; ⑥ 腰椎骨折; ⑦ 妊娠及哺乳期女性。根據(jù)不同手術(shù)方案將其分為2組，每組50例。對(duì)照組男27例，女23例; 年齡23～69歲，平均(41.52±2.49)歲。觀察組男26例，女24例; 年齡22～67歲，平均(41.27±2.48)歲?；颊呔@知情權(quán), 2組一般資料具有較好的同質(zhì)性。

1.2 方法

對(duì)照組行后路椎間盤鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾，患者取俯臥位，硬膜外麻醉后在X線透視作用下定位椎間隙，與正中線相距約1.0 cm局部切開筋膜、皮膚，剝離椎板附著的軟組織。設(shè)置工作通道，使病變椎體間隙暴露在術(shù)野中，剝離上位椎板下緣韌帶附著點(diǎn)，游離椎板下緣開窗，切開黃韌帶，暴露硬膜囊和神經(jīng)根，游離后縱韌帶和纖維環(huán)，切除椎間盤髓核，電凝止血，安放引流管，逐層縫合切口。

觀察組行經(jīng)皮椎間孔鏡(德國(guó)Joimax公司, Thessys脊柱椎間孔鏡內(nèi)鏡系統(tǒng))手術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾，患者取俯臥位，局麻后利用X線透視標(biāo)記定位，行穿刺操作，外展穿刺角度30～50°, 使進(jìn)針點(diǎn)處于椎弓根中心點(diǎn)連線上，針尖處于鄰近椎體后緣連線上。穿刺針經(jīng)椎間孔插入突出椎間盤內(nèi)或椎間隙中，注入泛影葡胺和亞甲藍(lán)混合液(配比9∶1)1～2 mL, 椎間盤造影。建立工作通道，使用18號(hào)針穿刺插入導(dǎo)絲后拔針，以導(dǎo)絲為核心在皮膚表層切長(zhǎng)約8 mm小切口，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張導(dǎo)棒，直徑2 mm，再逐級(jí)擴(kuò)大手術(shù)通路，依次插入3.5、4.5、5.5 mm直徑的擴(kuò)張導(dǎo)管，沿著直徑2 mm擴(kuò)張導(dǎo)棒向內(nèi)置入直徑4 mm的環(huán)鋸，清除部分關(guān)節(jié)突外緣骨質(zhì)，置入導(dǎo)絲，取出擴(kuò)張導(dǎo)棒和環(huán)鋸，再沿導(dǎo)絲向內(nèi)插入直徑3 mm的擴(kuò)張導(dǎo)棒，在X線透視下使擴(kuò)張導(dǎo)棒(直徑3 mm)與上關(guān)節(jié)突前下緣緊密相貼，經(jīng)椎間孔小心進(jìn)入椎管中，擴(kuò)張手術(shù)通路，除去部分上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管，直徑7.5 mm。經(jīng)工作通道向內(nèi)置入椎間孔鏡，摘除脫出、突出、游離的髓核組織，松解神經(jīng)。雙極射頻下完成椎間盤減壓、消融處理、纖維環(huán)撕裂口成形操作，沖洗殘余髓核組織，止血處理完成后拔除外套管，縫合包扎。2組患者術(shù)后常規(guī)抗感染治療，脫水2 d，遵醫(yī)囑佩戴腰圍下床活動(dòng)、腰背部功能康復(fù)鍛煉，出院后腰圍繼續(xù)保護(hù)4～8周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。② 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]評(píng)價(jià)手術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月患者的疼痛程度，滿分10分，評(píng)分越高表明患者腰椎疼痛感越劇烈。采用功能障礙指數(shù)(ODI)[8]評(píng)價(jià)手術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月患者的腰椎功能，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疼痛程度、站立、日常生活自理能力、坐、步行、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、提物、旅游，采用6級(jí)評(píng)分法評(píng)為0～5分，得分越高表明腰椎功能活動(dòng)障礙越嚴(yán)重。③ 統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括硬脊膜破裂、感染、神經(jīng)根損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0處理臨床數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見表1。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見表2。術(shù)前, 2組ODI評(píng)分、VAS評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 術(shù)后1個(gè)月，觀察組VSA評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 2組ODI評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 見表3。

表1 2組患者手術(shù)治療情況對(duì)比

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者手治療前后ODI指數(shù)和VAS評(píng)分對(duì)比 分

VAS: 視覺模擬評(píng)分法; ODI: 功能障礙指數(shù)。與術(shù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3 討 論

研究[9-12]證明，與傳統(tǒng)手術(shù)方案相比，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥具有療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的開放入路手術(shù)在實(shí)際操作中需要醫(yī)師廣泛分離病變椎體局部肌肉，游離黃韌帶和椎板，容易對(duì)脊柱骨性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大破壞，影響患者脊柱穩(wěn)定性，延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間。觀察組采用的經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)能夠利用微創(chuàng)手段來(lái)漸進(jìn)式地開放手術(shù)通道，進(jìn)入椎管內(nèi)松解神經(jīng)根，有效避免了置管和穿刺操作對(duì)神經(jīng)根的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)。李東等[13]對(duì)60例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)手術(shù)方案相比，采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療患者能夠有效減少手術(shù)操作對(duì)機(jī)體的損傷，縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，具有出血量少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究[14-17]顯示，給予患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療效果顯著，全部患者未見神經(jīng)根損傷、硬脊膜破裂、感染等并發(fā)癥發(fā)生，安全性可靠。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組手術(shù)方案均可有效改善患者腰椎活動(dòng)功能，減輕患者疼痛程度，但觀察組患者疼痛緩解效果更加明顯。觀察組采用的手術(shù)方案創(chuàng)傷較小，幾乎不會(huì)對(duì)脊柱原有的解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，能夠維持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定，有效減輕了患者腰椎疼痛感。羅旺等[18]對(duì)64例腰椎間盤突出癥患者研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療患者能夠有效降低患者VAS、ODI評(píng)分，緩解患者腰椎疼痛感，促進(jìn)患者腰椎活動(dòng)功能恢復(fù)。作者認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn): ① 術(shù)前利用影像學(xué)手段來(lái)全面地、仔細(xì)地評(píng)估椎間孔大小、局部突出物、病變椎體與神經(jīng)根的關(guān)系，制定合理的手術(shù)方案，對(duì)于突出物處于神經(jīng)根肩部者，應(yīng)使穿刺針與椎間孔外側(cè)接近，對(duì)于處于神經(jīng)根腋部突出物的患者，應(yīng)使穿刺針與椎間孔下端相接近。② 保證術(shù)中定位準(zhǔn)確，合理控制導(dǎo)針、定位針穿刺深度，嚴(yán)禁盲目操作。③ 保持在X線透視監(jiān)測(cè)輔助作用下行手術(shù)通道擴(kuò)大操作。④ 熟練掌握黃韌帶、后縱韌帶等組織的解剖關(guān)系，減少組織和神經(jīng)根損傷。⑤ 確保檢驗(yàn)后神經(jīng)根、硬膜囊搏動(dòng)、活動(dòng)度良好。

綜上所述，給予單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療可明顯減少手術(shù)對(duì)椎體局部組織的損傷，減少患者術(shù)中出血量，改善并發(fā)癥發(fā)生情況，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，緩解患者疼痛感，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)。