焦曉紅, 楊丹鋒, 宋國軍

(1. 陜西省西安市閻良區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710089;2. 陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院 手術(shù)麻醉科, 陜西 西安, 710021)

下肢骨折泛指機(jī)體腹部以下的骨折，是目前臨床上最常見的骨折，具有復(fù)位要求高、手術(shù)難度大等特點(diǎn)。隨著中國經(jīng)濟(jì)建設(shè)與交通行業(yè)的不斷發(fā)展，外傷骨折發(fā)生率逐年上升，目前已成為社會(huì)普遍公共衛(wèi)生問題，其中老年人群是下肢骨折高發(fā)群體，因該群體骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，手術(shù)耐受力較低，術(shù)后麻醉蘇醒效果較差，因此對(duì)于術(shù)式與麻醉方式的要求較高[1-2]。全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉是針對(duì)下肢骨折手術(shù)的主要麻醉方式之一, 2種麻醉方式各有利弊，臨床應(yīng)用上存在一定的爭(zhēng)議。本研究觀察了全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年患者下肢骨折手術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年12月—2018年12月入院的80例行下肢骨折手術(shù)患者，將其隨機(jī)分為2組，每組各40例。本試驗(yàn)在進(jìn)行前經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理部門批準(zhǔn)并認(rèn)可，且在患者或其家屬簽署知情同意書后進(jìn)行。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn): ① 因骨折入院并滿足手術(shù)指征患者; ② 術(shù)前認(rèn)知功能良好患者; ③ ASA分級(jí)≤Ⅲ級(jí)患者。同時(shí)排除: ① 合并肺、肝、腎功能障礙、凝血功能異或藥物過敏史患者; ② 既往患有精神病、身心疾病患者; ③ 合并嚴(yán)重慢性疾病患者。其中，全身麻醉組患者男25例，女15例; 年齡61～81歲，平均年齡為(68.50±4.90)歲; 手術(shù)時(shí)間80～153 min, 平均(95.70±23.50) min; 失血量260～450 mL, 平均(330.40±78.50) mL; 脛腓骨骨折10例，股骨頸骨折8例，踝關(guān)節(jié)骨折5例，髖關(guān)節(jié)骨折17例；交通傷26例，摔傷10例，其他外傷4例。聯(lián)合麻醉組患者男24例，女16例; 年齡63～80歲，平均年齡為(68.00±6.80)歲; 手術(shù)時(shí)間85～166 min, 平均(96.90±20.70) min; 失血量270～480 mL, 平均(350.80±89.50) mL; 脛腓骨骨折11例，股骨頸骨折7例，踝關(guān)節(jié)骨折3例，髖關(guān)節(jié)骨折19例；交通傷27例，摔傷10例，其他外傷3例。2組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折類型與外傷類型等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者禁食、禁飲6～8 h, 并開放靜脈通道，其中全身麻醉組給予全身麻醉，即靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980026)+0.4 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20054172)+1.5 mg/kg長鏈脂肪乳(廣州百特僑光醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20010210)+0.15 mg/kg苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060869), 誘導(dǎo)完畢后氣管插管，以4 μg/mL丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040079)+6 ng/mL枸櫞酸舒芬太尼并間斷推注順苯硫酸阿曲庫銨維持麻醉。聯(lián)合麻醉組患者則采取腰硬聯(lián)合麻醉，即采用患側(cè)在下側(cè)臥位于L3、L4椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺, 25G脊麻針于蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入并觀察腦脊液，并緩慢注入8～12 mg鹽酸羅哌卡因(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20052690), 并于硬膜外置管同時(shí)調(diào)節(jié)平面。

1.3 檢測(cè)方法

分別記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后即刻(T1)、手術(shù)即刻(T2)、術(shù)中30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束即刻(T4)與術(shù)后30 min(T5)的收縮壓(SBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)與血氧飽和度(SpO2)水平。疼痛情況采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估; 舒適度情況、認(rèn)知水平分別采用舒適度狀態(tài)量表(BCS)、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越明顯或舒適度與認(rèn)知水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者圍術(shù)期生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

2組患者T0與T1SBP與MAP水平比較無顯著差異(P>0.05), 但聯(lián)合麻醉組患者T2、T3、T4與T5SBP與MAP水平均顯著高于全身麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組T0～T5HR與SpO2水平比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

SBP: 收縮壓; MAP: 平均動(dòng)脈壓; HR: 心率; SpO2: 血氧飽和度。 與全身麻醉組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者治療前后疼痛、舒適度與認(rèn)知水平比較

2組患者術(shù)前與術(shù)后7 d VAS評(píng)分、BCS評(píng)分與MMSE評(píng)分均無顯著差異(P>0.05); 聯(lián)合麻醉組患者術(shù)后即刻、1、3 d VAS評(píng)分均顯著低于全身麻醉組, BCS、MMSE評(píng)分均顯著高于全身麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后疼痛、舒適度與認(rèn)知水平比較 分

VAS: 視覺模擬評(píng)分法; BCS: 舒適度狀態(tài)量表; MMSE: 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表。與全身麻醉組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者圍術(shù)期相關(guān)麻醉指標(biāo)比較

聯(lián)合麻醉組患者進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、下床時(shí)間與術(shù)后24 h舒芬太尼補(bǔ)救率均顯著低于全身麻醉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術(shù)期相關(guān)麻醉指標(biāo)比較

與全身麻醉組比較, *P<0.05。

2.4 2組患者安全性比較

2組患者低血壓、呼吸抑制、心動(dòng)過緩與術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)單項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異(P>0.05), 但聯(lián)合麻醉組總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于全身麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

外傷骨折發(fā)生率逐年上升，目前已成為社會(huì)普遍公共衛(wèi)生問題，其中外科下肢骨折是常見的類型之一。據(jù)最新流行病學(xué)資料[3- 4]顯示，下肢骨折占全部骨折的25%以上，是目前臨床上最常見的骨折類型，其中老年群體是下肢骨折高發(fā)人群，該群體較為特殊，具有骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、手術(shù)耐受力低、麻醉蘇醒差等特點(diǎn)，加上下肢骨折手術(shù)本身創(chuàng)傷較大，術(shù)中突發(fā)情況較多，在手術(shù)與麻醉治療過程中易發(fā)生不良結(jié)局，尤其部分患者存在蘇醒后認(rèn)知障礙等問題，因此在臨床上需要格外注意。

表4 2組患者安全性比較

POCD: 術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

與全身麻醉組比較, *P<0.05。

全身麻醉是臨床上治療下肢手術(shù)應(yīng)用最為廣泛的方式之一，是將麻醉藥經(jīng)靜脈、肌肉或呼吸道注入并達(dá)到全身痛覺、反射與神志消失的目的，同時(shí)采取氣管插管與生命體征監(jiān)測(cè)等措施，并通過代謝逐漸實(shí)現(xiàn)麻醉蘇醒，是臨床外科必不可少的醫(yī)療技術(shù)[5-6]。老年人群對(duì)于全身麻醉較為嚴(yán)格，對(duì)藥物濃度與維持劑量要求極高，與其他人群相比較，更容易在麻醉后產(chǎn)生POCD, 造成患者神經(jīng)錯(cuò)亂、焦慮與記憶力減退等[7-8]。其中機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)能力存在問題是造成麻醉后預(yù)后不良的主要原因之一。POCD是神經(jīng)系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)紊亂的特殊表現(xiàn)，麻醉方式的選擇則顯得尤為重要[9-10]。腰硬聯(lián)合麻醉是目前臨床上較為新型的麻醉方式，屬于椎管內(nèi)麻醉技術(shù)，是通過于L3、L4椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，將25G脊麻針于蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入并進(jìn)行注藥的局麻方式，可有效阻滯傳入神經(jīng)，松弛肌肉組織，具有易受控制、不良反應(yīng)小、應(yīng)激波動(dòng)小等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上逐漸推廣[11-15]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合麻醉組患者T2、T3、T4與T5SBP與MAP水平均顯著高于全身麻醉組，表明聯(lián)合麻醉在誘導(dǎo)成功后的麻醉效果更佳，對(duì)于患者生命體征的控制更為穩(wěn)定，因此降低了血流動(dòng)力學(xué)突變的可能性與危險(xiǎn)性。聯(lián)合麻醉組術(shù)后即刻、1、3 d VAS評(píng)分均顯著低于全身麻醉組, BCS、MMSE評(píng)分均顯著高于全身麻醉組，表明聯(lián)合麻醉在術(shù)后仍具備一定的鎮(zhèn)痛作用，并且患者術(shù)后舒適度與認(rèn)知水平有所改善，為術(shù)后預(yù)后起到積極的作用。聯(lián)合麻醉組進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、下床時(shí)間與術(shù)后24 h舒芬太尼補(bǔ)救率均顯著低于全身麻醉組，表明聯(lián)合麻醉的麻醉效果持續(xù)性較優(yōu)，可提升患者恢復(fù)效率，降低麻醉補(bǔ)救率?？傮w不良反應(yīng)率顯著低于全身麻醉組[16-18], 充分表明聯(lián)合麻醉可降低麻醉本身存在的危險(xiǎn)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，保證安全性，適用于較為特殊的老年人群。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉可有效穩(wěn)定圍術(shù)期患者生命體征，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，提升術(shù)后預(yù)后效果，減少認(rèn)知損傷，從而提升臨床效果與效率，減少不良反應(yīng)[19-20]。