孟 飛, 華 馥

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 婦科, 江蘇 淮安, 223300)

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室又稱為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損，是指子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口處存在愈合缺陷，局部漿肌層缺損形成一個(gè)與宮腔相通的憩室，多數(shù)位于子宮下段或峽部。經(jīng)血聚集于凹陷內(nèi)，從而引發(fā)一系列的臨床相關(guān)癥狀[1]。子宮瘢痕憩室可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后月經(jīng)期延長淋漓不盡、經(jīng)量增多、下腹隱痛不適等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。若計(jì)劃懷孕時(shí)，受精卵著床于子宮瘢痕處，則有誘發(fā)子宮瘢痕破裂大出血的傾向，嚴(yán)重者危及生命[2]。子宮瘢痕憩室治療主要有藥物保守治療和手術(shù)治療兩種方法，手術(shù)方式主要有經(jīng)腹修補(bǔ)、宮腔鏡修補(bǔ)、宮-腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)、經(jīng)陰道修補(bǔ)等。本研究比較宮-腹腔鏡聯(lián)合治療與陰式手術(shù)修補(bǔ)術(shù)治療子宮瘢痕憩室的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年3月在本院進(jìn)行治療的子宮瘢痕憩室患者26例，患者均因剖宮產(chǎn)后數(shù)年后出現(xiàn)月經(jīng)期延長、陰道淋漓不盡等癥狀而就診，患者均無月經(jīng)周期改變，月經(jīng)量未見明顯增多，均經(jīng)陰道超聲、磁共振成像(MRI)、宮腔鏡檢查等確診為子宮瘢痕憩室，并通過宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變及診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜病變，并排除異常子宮出血等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]: ① 伴婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜肌瘤等可導(dǎo)致陰道異常出血的疾病; ② 凝血障礙或服用抗凝藥物者; ③ 合并呼吸系統(tǒng)、血液或免疫系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者; ④ 患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者; ⑤臨床資料不全者。根據(jù)治療方法將所有患者分為宮-腹腔鏡治療組與陰式子宮瘢痕憩室切除縫合術(shù)組。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性?；颊呔鶡o生育要求。

1.2 治療方法

宮-腹腔鏡組: 手術(shù)麻醉方式為全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒手術(shù)野及會(huì)陰、陰道，鋪單，取臍輪上緣1 cm處做長約1 cm切口，置入10 mm Trocar, 二氧化碳沖腹成功，腹壓設(shè)定在14 cmHg。置入腹腔鏡鏡頭，于左髂臍連線中外1/3交界處及臍旁左側(cè)3 cm處分別做0.5 cm切口，于右髂臍連線中外1/3交界處做長約0.5 cm切口，分別置入Trocar，置入分離鉗，觀察輸卵管卵巢、子宮前壁下段情況，再利用宮腔鏡探查宮腔情況。具體方法: 術(shù)前檢查子宮位置，陰道窺器暴露宮頸，探針探查宮腔深度，子宮擴(kuò)張至10號(hào)，置入宮腔鏡鏡頭，膨?qū)m，膨?qū)m劑為無菌生理鹽水，膨?qū)m壓力為110 mmHg, 流速為450 mL/min。膨?qū)m成功為在宮腔鏡下可見宮頸管前壁上段進(jìn)峽部明顯凹陷，呈穹頂狀，有內(nèi)膜形態(tài)，血管豐富，利用透光試驗(yàn)確定子宮瘢痕憩室位置，并在腹腔鏡下做標(biāo)記。予電凝鉤打開膀胱子宮反折腹膜，鈍銳性下推膀胱至宮頸下方，暴露出宮頸峽部，予電凝棒適當(dāng)電凝瘢痕憩室上、下方漿膜組織表面，上、下寬約1.5 cm, 使憩室上、下緣的子宮漿膜面形成粗糙面，予1-0可吸收線至憩室上、下極標(biāo)記處間斷縫合折疊閉合憩室，使憩室處凸向?qū)m腔，并予可吸收倒刺線加強(qiáng)縫合。再利用宮腔鏡探查子宮瘢痕憩室處無明顯凹陷，并予電切環(huán)電切子宮瘢痕憩室處內(nèi)膜，探查宮腔無明顯占位，創(chuàng)面無明顯活動(dòng)性出血，兩側(cè)輸卵管開口清晰可見，撤出宮腔鏡。腹腔鏡下止血、沖洗并放置引流。

陰式手術(shù)組: 手術(shù)麻醉為椎管內(nèi)麻醉，取膀胱截石位，消毒外陰陰道，固定兩側(cè)小陰唇，撐開陰道，暴露宮頸前后唇并下拉，于宮頸前唇膀胱溝稍下緣環(huán)形切開陰道黏膜，分離宮頸與膀胱間組織，充分暴露子宮前壁下段，探及前壁下段有一橫行長條狀凹陷，局部肌層薄弱，于前壁下段一橫行長條狀凹陷外緣0.5 cm處鍥形切除子宮瘢痕憩室及周圍組織。自宮頸外口置入6號(hào)宮頸擴(kuò)張器，進(jìn)入宮腔，起指引作用，橫行間斷縫合子宮瘢痕處切口，超過0.5 cm處縫合，并縫合陰道前壁與宮頸組織，陰道內(nèi)塞紗布?jí)浩戎寡?，拆除陰唇固定線，術(shù)畢, 48 h后取出陰道紗布。2組手術(shù)后均指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)，實(shí)時(shí)進(jìn)食流質(zhì)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)患者抵抗力。2組患者圍術(shù)期均給予抗生素治療，術(shù)后密切隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院費(fèi)用等指標(biāo)。比較2組患者的療效，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]為: 治愈，患者月經(jīng)期恢復(fù)正常，超聲檢查或者盆腔磁共振成像(MRI)檢查顯示子宮下段瘢痕憩室消失; 好轉(zhuǎn)，陰道不規(guī)則流血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)期較前縮短，超聲檢查或者盆腔MRI檢查顯示子宮下段瘢痕憩室較術(shù)前縮小或消失; 無效，陰道不規(guī)則流血與術(shù)前比較無明顯變化，超聲檢查或者盆腔MRI檢查顯示子宮下段瘢痕憩室無明顯變化。有效率為治愈率與好轉(zhuǎn)率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)按α=0.05判定,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

陰式手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、平均住院費(fèi)用均顯著少于宮-腹腔鏡組(P<0.05), 而2組術(shù)中出血量無顯著差異(P>0.05)。見表1。宮-腹腔鏡組中治愈21例，好轉(zhuǎn)5例，無效0例，總有效率為100.00%; 陰式手術(shù)組中治愈18例，好轉(zhuǎn)8例，無效0例，總有效率為100.00%。2組患者均對(duì)治療滿意，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與陰式手術(shù)組比較, *P<0.05。

3 討 論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，子宮瘢痕憩室的發(fā)生率也隨之增高。子宮瘢痕憩室作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的健康及生活質(zhì)量。子宮瘢痕憩室主要是因?yàn)樽訉m切口對(duì)合不良、切口位置過低、接近宮頸等各種原因?qū)е虑锌诰植垦┎蛔悖瑢?dǎo)致切口愈合不良，從而形成憩室[5]。此外，患者剖宮產(chǎn)次數(shù)過多也增加了子宮瘢痕憩室的發(fā)生率[6]。子宮切口感染、愈合延遲甚至不愈合也會(huì)增高子宮瘢痕憩室的發(fā)生率[7]。

子宮瘢痕憩室主要通過以下幾種方式檢查[8]: ① 陰道彩超，可對(duì)子宮瘢痕憩室進(jìn)行早期診斷，陰道彩超不受脂肪厚、腹腔脹氣、膀胱充盈不佳等因素而影響檢查結(jié)果，有經(jīng)驗(yàn)的彩超醫(yī)師能夠比較準(zhǔn)確地判斷出子宮瘢痕憩室的位置、大小等。② 宮腔鏡檢查，可以在宮腔鏡下清楚地觀察到子宮下段穹頂狀凹陷，以及淤積在此處的陳舊性積血，被稱為診斷子宮瘢痕憩室的“金標(biāo)準(zhǔn)”。③ 磁共振檢查，能夠清晰地顯示子宮瘢痕憩室的形態(tài)、位置、大小、深度及與周圍組織的位置關(guān)系等。

目前臨床上治療子宮瘢痕憩室的方法主要有: ① 藥物治療，主要為口服避孕藥，可在短時(shí)間內(nèi)改善患者臨床癥狀，如月經(jīng)量明顯減少、月經(jīng)周期縮短等，但有研究[9]發(fā)現(xiàn)，從長遠(yuǎn)效果來看，避孕藥口服有弊端，效果欠佳，容易誘發(fā)出血，降低再次懷孕概率。② 手術(shù)治療，主要包括全子宮切除術(shù)、經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡下電切術(shù)以及宮-腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)[10]。宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可利用透光試驗(yàn)，準(zhǔn)確找到憩室位置，觀察憩室大小、部位等; 同時(shí)予電凝棒適當(dāng)電凝瘢痕憩室上、下方寬約1.5 cm漿膜組織表面，形成粗糙面，予1-0可吸收線至憩室上、下極標(biāo)記處間斷縫合折疊閉合憩室，使憩室處凸向?qū)m腔，并予可吸收倒刺線加強(qiáng)縫合，加強(qiáng)憩室處肌層厚度。在宮腔鏡下電切憩室處內(nèi)膜后，患者月經(jīng)淋漓不盡癥狀得到很好緩解，患者術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，排氣早，但是宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)耗時(shí)長，手術(shù)費(fèi)用高，手術(shù)技術(shù)要求高。陰式手術(shù)利用女性自然腔道，暴露充分，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，時(shí)間短，費(fèi)用相對(duì)低，但是陰式手術(shù)術(shù)中容易損傷膀胱、尿道，因此術(shù)中要注意保護(hù)膀胱及尿道，避免損傷宮頸管，縫合時(shí)防止宮頸管狹窄。

若憩室位置相對(duì)高，則陰式手術(shù)無法完全暴露，增大手術(shù)難度，而宮-腹腔鏡手術(shù)適合于任意位置憩室。如果憩室較寬，下緣臨近或者已經(jīng)達(dá)到宮頸部位，該部位主要為纖維組織，血運(yùn)差，上下厚薄不一，陰式手術(shù)再次對(duì)合后可能愈合不良，有再次形成憩室的可能，而宮-腹腔鏡手術(shù)很好解決這一問題，增加憩室處厚度，防止憩室的再次發(fā)生。剖宮產(chǎn)后，如果膀胱與宮頸前壁致密粘連，陰式手術(shù)有損傷膀胱可能，而宮-腹腔鏡手術(shù)可在腹腔鏡下分離膀胱反折腹膜，避免損傷膀胱。

本研究表明，宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)以及陰式修補(bǔ)手術(shù)治療子宮瘢痕憩室均取得了很好的治療效果，兩種手術(shù)方式各有其優(yōu)勢(shì)與缺陷，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的治療方案。