王小玲

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 福建 泉州, 362000)

異位妊娠是指受精卵在子宮內(nèi)膜腔以外著床，最常見(jiàn)的是輸卵管妊娠，典型癥狀是停經(jīng)后腹痛和陰道流血。藥物治療是未破裂異位妊娠患者合理且經(jīng)濟(jì)的選擇，世界上最常用和首選的藥物是甲氨蝶呤(MTX), 治療機(jī)制是抑制二氫葉酸還原酶，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。文獻(xiàn)報(bào)道, MTX治療成功率為70%～95%, 兩種最常見(jiàn)的MTX治療方案是單劑量方案和二次劑量方案。本研究旨在比較2014年9月—2018年9月本院對(duì)未破裂異位妊娠患者行MTX保守治療過(guò)程中血β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的變化情況，探討血β-HCG在MTX治療異位妊娠臨床療效中的早期預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月—2018年9月本院收治的197例應(yīng)用MTX行保守治療的異位妊娠患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案分為2組: 單劑量MTX治療組(n=167)、二次劑量MTX治療組(n=30)。所有患者在接受治療前均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。所有數(shù)據(jù)均收集自患者的醫(yī)療文書(shū)記錄。收集并分析患者臨床資料，包括流行病學(xué)特征、異位妊娠包塊大小、治療第0天(給藥前)、第4天和第7天β-HCG水平。本研究中異位妊娠患者的流行病學(xué)特征和盆腔超聲檢查結(jié)果見(jiàn)表1。2組患者在年齡、臨床癥狀、異位妊娠史、盆腹腔手術(shù)史、妊娠史、分娩史、流產(chǎn)史、孕周及妊娠包塊大小等方面結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組異位妊娠患者流行病學(xué)特征和超聲檢查結(jié)果比較

1.2 診斷和治療方法

本研究中，異位妊娠的診斷是基于停經(jīng)后持續(xù)增長(zhǎng)的血β-HCG水平，不伴有宮內(nèi)妊娠或診斷性刮宮病理檢查未見(jiàn)絨毛組織，同時(shí)結(jié)合患者的病史、癥狀和超聲檢查協(xié)助診斷?；颊哐鲃?dòng)力穩(wěn)定，伴有異常血β-HCG倍增(間隔48 h上升<50%或處于平臺(tái)期)，予以MTX治療(劑量按50 mg/m2計(jì)算，肌內(nèi)注射)，監(jiān)測(cè)第0天、第4天、第7天的血β-HCG水平。如果第7天血β-HCG水平比第4天下降≥15%, 連續(xù)每周監(jiān)測(cè)血β-HCG水平直至達(dá)到非孕期水平。如果第7天血β-HCG水平比第4天下降<15%, 在單劑量MXT治療方案中，需追加單劑量MTX治療; 在二次劑量MTX治療方案中，則需追加二次劑量MTX治療。需要追加治療的患者，如果第11天血β-HCG水平比第7天下降≥15%, 連續(xù)每周監(jiān)測(cè)血β-HCG水平直至達(dá)到非孕期水平，如果第11天血β-HCG水平比第7天下降<15%, 建議進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)分析定量變量，采用χ2檢驗(yàn)分析定性變量。使用Logistic回歸分析來(lái)識(shí)別需要追加MTX治療的高危因素。ROC分析是基于治療第0天、第4天和第7天的血β-HCG水平，用來(lái)確定追加MTX治療的血β-HCG臨界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療第0天、第4天和第7天的血β-HCG水平及從第0天到第4天、從第4天到第7天各組血β-HCG水平變化, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。見(jiàn)表2。

ROC分析結(jié)果顯示，需要追加MTX治療的血β-HCG臨界值是18% (從第0天到第4天)(AUC=0.731,P< 0.001)和15%(從第4天到第7天) (AUC=0.869,P< 0.001)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示, MTX治療后血β-HCG從第0天到第4天下降≥18%的患者中，需要追加MTX治療的概率比下降<18%的患者低77%(95% CI: 0.769～0.85;P<0.01)。此外, MTX治療后血β-HCG水平從第4天到第7天下降<15%的患者中，需要追加MTX治療的概率比下降≥15%的患者高70% (95% CI: 1.30～2.21;P<0.01)。

在單劑量MTX治療方案中, 76.65%的患者血β-HCG水平從第0天到第4天有所下降，而在二次劑量MTX治療方案中為33.33%。此外，在二次劑量MTX治療方案中, 86.67%患者的血β-HCG水平從第4天到第7天有所下降，而在單劑量MTX治療方案中為83.23%。各組的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度、特異性度見(jiàn)表3。

表2 MXT治療后血β-HCG 水平變化 mIU/mL

與單劑量MTX組比較, *P<0.01。

表3 MXT治療后第0天到第4天及第4天到第7天血β-HCG水平下降情況分析 %

3 討 論

異位妊娠是孕早期導(dǎo)致失血性相關(guān)性死亡的首要原因，發(fā)病率約2%[1]。近年來(lái)，由于超敏定量血β-HCG測(cè)定、高分辨率超聲診斷及陰道后穹隆穿刺術(shù)的應(yīng)用[2-3], 異位妊娠的早期診斷率明顯提高，病死率明顯下降。異位妊娠的治療包括藥物治療、手術(shù)治療和期待治療。根據(jù)每位患者的具體臨床情況，包括血流動(dòng)力是否穩(wěn)定、血β-HCG水平高低、異位妊娠包塊情況、是否出現(xiàn)妊娠囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)、是否發(fā)生破裂、有無(wú)內(nèi)出血征象、是否能堅(jiān)持隨訪(fǎng)(血β-HCG測(cè)定、盆腔超聲診斷)、生育要求以及醫(yī)生的知識(shí)和技能等，綜合選擇合適的治療方案[4]。

MTX藥物治療是一種安全有效的治療方式，不會(huì)對(duì)后續(xù)生育或卵巢功能產(chǎn)生不良影響[5]。最常見(jiàn)的治療方案是單劑量方案和二次劑量方案，關(guān)于最佳治療方案的選擇，目前尚無(wú)明確的共識(shí)。本研究未發(fā)現(xiàn)兩種MTX治療方案在治療成功率上的顯著差異。有研究[6-8]認(rèn)為，根據(jù)第4天到第7天的血β-HCG水平變化情況來(lái)衡量MXT治療情況，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，同時(shí)造成了患者不必要的焦慮。最近有研究表明，更早的血β-HCG水平變化，即從第0天到第4天的血β-HCG水平變化情況，可以用來(lái)早期預(yù)測(cè)治療的成功與否，并且已經(jīng)統(tǒng)計(jì)出一些血β-HCG的臨界值。但是不同文獻(xiàn)報(bào)道的血β-HCG臨界值不盡相同，從15.0%到22.0%。然而，也有研究認(rèn)為，血β-HCG水平從第0天到第4天的下降情況不可能預(yù)測(cè)治療的成功情況。本研究發(fā)現(xiàn), MTX治療后血β-HCG水平從第0天到第4天下降≥18%可能預(yù)測(cè)治療成功率，在單劑量MTX組，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.75%, 敏感性為76.65%; 在二次劑量組，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.20%, 敏感性為56.47%。本研究還發(fā)現(xiàn), MTX治療后血β-HCG水平從第0天到第4天下降≥18%的患者中，需要追加MTX治療的概率比MTX治療后血β-HCG水平從第0天到第4天下降<18%患者中低77%。阿特金森等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)研究報(bào)道提出, MTX治療后血β-HCG水平從第4天到第7天的下降程度比血β-HCG水平從第0天到第4天的下降程度在預(yù)測(cè)是否需要追加MTX治療方面更有優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示, MTX治療后血β-HCG水平從第4天到第7天下降≥15%可能預(yù)測(cè)治療成功率，在單劑量MTX組，敏感性為83.23%, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.24%; 在二次劑量組，敏感性為68.50%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.45%。此外, MTX治療后血β-HCG水平從第4天到第7天下降<15%患者中，需要追加MTX治療的概率比MTX治療后血β-HCG水平從第4天到第7天下降≥15%患者中高70%。

總之，監(jiān)測(cè)血β-HCG水平從第0天到第4天的下降可能用于早期預(yù)測(cè)MTX治療后是否需要追加MTX治療，本研究的局限性在于其為回顧性研究，需要更大范圍的前瞻性隨機(jī)研究來(lái)證實(shí)并闡明這一觀點(diǎn)。