王丹紅, ?，|容

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 介入診療中心, 上海, 201203)

原發(fā)性肝癌屬于惡性腫瘤疾病，具有較高的臨床發(fā)病率。人們生活水平逐漸提高、生活方式不斷改變，全世界范圍內(nèi)的原發(fā)性肝癌患者數(shù)也越來越多[1]。大部分原發(fā)性肝癌患者確診時都已處于疾病中晚期，或者存在臟器轉(zhuǎn)移，選擇手術(shù)治療收效甚微?，F(xiàn)階段，腫瘤介入治療技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，經(jīng)導(dǎo)管動脈化學(xué)栓塞(TACE)治療現(xiàn)階段已成為了非手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)和原發(fā)性肝癌患者的首選方案[2]。越來越多臨床研究[3]表明，對護(hù)理質(zhì)量評價進(jìn)行完善，能讓治療所引起的不良癥狀有效減少?，F(xiàn)階段，有學(xué)者[4]在原發(fā)性肝癌的介入治療中納入了護(hù)理技術(shù)，但是評價指標(biāo)和工作質(zhì)量還缺乏科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，無法對患者護(hù)理工作進(jìn)行完善。而結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式的提出，則讓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價水平得到了顯著提高，該模式是由美國學(xué)者在20世紀(jì)60年代被首次提出，國際上也已認(rèn)可了該模式的科學(xué)性。本研究主要分析了三維質(zhì)控護(hù)理措施對肝癌TACE治療患者的護(hù)理質(zhì)量及預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為本院2017年3月—2018年10月收治的接受TACE治療的肝癌患者80例，本研究經(jīng)本院倫理協(xié)會研究批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn): 滿足原發(fā)性肝癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期(TNM)標(biāo)準(zhǔn)[5]; 具有TACE治療的適應(yīng)證; 簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 認(rèn)知功能障礙、精神異常以及智力障礙患者。采用數(shù)字隨機(jī)方法將其分成對照組與研究組，每組各40例。對照組中，男24例，女16例; 年齡40～65歲，平均(56.20±4.10)歲; 文化程度: 26例患者為初中及以下, 10例患者為高中, 4例患者為大專及以上; TNM分期: 29例患者為Ⅲ期, 11例為Ⅳ期; 肝功能Child-Pugh分級分級: 14例患者為A級, 17例患者為B級, 9例患者為C級。研究組中，男22例，女18例; 年齡41～69歲，平均(56.8±4.4)歲; 文化程度: 23例患者為初中及以下, 11例患者為高中, 6例患者為大專及以上; TNM分期: 27例為Ⅲ期, 13例IV期; 肝功能Child-Pugh分級: 13例患者為A級, 19例患者為B級, 8例患者為C級。2組年齡、性別、文化程度、TNM分期、肝功能分級等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組選擇常規(guī)護(hù)理，向患者及其家屬講解手術(shù)時間，鼓勵和安慰患者，為患者提供有效的心理疏導(dǎo)，合理安排膳食，根據(jù)相關(guān)程序認(rèn)真做好相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑為患者提供護(hù)理服務(wù)，認(rèn)真觀察不良反應(yīng)，同時協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行有效處理。研究組則在常規(guī)護(hù)理的同時，采用三維治療護(hù)理措施，具體內(nèi)容如下。

初定評價指標(biāo): 成立科研小組，小組成員包括護(hù)理人員7名。小組成員應(yīng)對相關(guān)指南進(jìn)行查閱，并借鑒結(jié)構(gòu)模式，根據(jù)中國現(xiàn)階段的肝癌護(hù)理現(xiàn)狀，小組成員通過討論，初步制定護(hù)理質(zhì)量的評價指標(biāo)。邀請相關(guān)專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，形成指標(biāo)體系框架。

收集資料: 邀請相關(guān)專家，通過電子郵件和現(xiàn)場發(fā)放問卷的方式，開展2輪咨詢。問卷調(diào)查包括專家權(quán)威程度自評、評價指標(biāo)體系專家意見表以及專家一般情況表。每一輪問卷調(diào)查均選擇Likert5等級評分標(biāo)準(zhǔn)，1分表示“不重要”，5分則表示“很重要”，除此之外還應(yīng)通過備注欄來修改和補(bǔ)充條目。如果某條目的變異系數(shù)>0.30, 重要性評分<3分，則應(yīng)將其刪除。通過第1輪咨詢，結(jié)合專家意見對各級指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行確定，修改問卷。第2輪咨詢后，對專家意見進(jìn)行匯總，選擇比較百分權(quán)重法對各指標(biāo)的參考權(quán)重進(jìn)行計(jì)算，最終得到護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。

各級指標(biāo): ① 結(jié)構(gòu)質(zhì)量，護(hù)理人員要素(病房護(hù)患比例，繼續(xù)教育/培訓(xùn)情況，資源配置)、肝癌疾病相關(guān)要素(護(hù)理人員對病情知曉程度、護(hù)理人員對疾病認(rèn)知程度)、病房環(huán)境(操作規(guī)程和消防知識，病區(qū)環(huán)境污染率)。② 過程質(zhì)量: 專病護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量(心理癥狀的干預(yù)，觀察記錄水腫程度、腹圍、出入液量、中心靜脈、意識狀態(tài)、生命體征，飲水量和引流管護(hù)理落實(shí)率，監(jiān)測和處理肝區(qū)疼痛，預(yù)防下肢靜脈血栓、肝性腦病、動脈穿刺處出血和血腫、發(fā)熱)、安全管理(術(shù)后早期活動執(zhí)行率、術(shù)后消化道不良反應(yīng)處置率、非計(jì)劃拔管率與感染率、異位栓塞處置率; 抗癌治療藥物配置、保存、輸注的正確率)、健康教育(患者對化療藥物使用、健康知識、注意事項(xiàng)的復(fù)述率，患者對術(shù)后健康知識和注意事項(xiàng)的復(fù)述率，患者對隨訪觀察的滿意率)。③ 結(jié)果質(zhì)量: 術(shù)后效果評定(術(shù)后患者生理狀況評定，術(shù)后患者心理狀況評定，非計(jì)劃患者再住院率)、護(hù)理滿意度指標(biāo)、住院患者滿意率(出院患者滿意率、護(hù)理記錄合格率、護(hù)理不良事件發(fā)生率)。

1.3 觀察指標(biāo)

患者出院時，選擇自制調(diào)查表對其護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容為治療效果、護(hù)理人員技能、態(tài)度以及住院環(huán)境等，調(diào)查表總分為100分，具體分為很滿意(85～100分)、一般滿意(60～<85分)、不滿意(<60分)。② 護(hù)理后3個月，選擇癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(EORTCQLQ-C30中文版)評估患者生存質(zhì)量，評估內(nèi)容包括睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)、社會功能、認(rèn)知功能以及身體功能，患者分值越高則表示其生存質(zhì)量越理想[6]。③ 對不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄，如出血、失眠、疼痛、惡心等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者護(hù)理滿意度比較

研究組的護(hù)理總滿意度為97.50%, 顯著高于對照組的75.00%(P<0.05), 如表1。

表1 2組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組治療前后生存質(zhì)量比較

與對照組相比，研究組護(hù)理后的各項(xiàng)生存質(zhì)量評分(睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)、社會功能、認(rèn)知功能以及身體功能)均顯著提高(P<0.05), 如表2。

表2 2組生存質(zhì)量比較 分

與護(hù)理前相比, *P<0.05; 與對照組相比, #P<0.05。

2.3 2組患者不良反應(yīng)比較

研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%, 顯著低于對照組的27.50%(P<0.05), 如表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較[n(%)]

與對照組相比, *P<0.05。

3 討 論

原發(fā)性肝癌現(xiàn)階段已成為臨床中發(fā)生率較高的惡性腫瘤之一，臨床治療難度較大，確診時大部分患者都已處于疾病中晚期，錯失了手術(shù)治療的最佳時機(jī)，所以臨床中常常通過TACE治療來對患者的臨床癥狀進(jìn)行緩解，讓其生存期延長[7]。原發(fā)性肝癌患者在接受TACE治療時，需要在醫(yī)院的模式緩解中接受相關(guān)的檢查和治療，而且還需要面臨術(shù)后并發(fā)癥和創(chuàng)傷的影響，治療期間常常存在各種不良情緒，影響患者預(yù)后，降低其生活質(zhì)量[8]。所以在肝癌患者接受TACE治療時，為其提供有效和科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，對于改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量具有關(guān)鍵的作用。

對于接受TACE治療的原發(fā)性肝癌患者來講，對術(shù)后護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控進(jìn)行不斷強(qiáng)化，形成有效、適用和科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系非常關(guān)鍵。三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式所包含的維度分別為結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果。臨床研究[9-12]發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)室護(hù)理管理工作中，采用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的可操作性較強(qiáng); 有學(xué)者[13-15]選擇三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式制定護(hù)理質(zhì)量的評價指標(biāo)表明，這是縱向和橫向評價ICU護(hù)理質(zhì)量有效性和適用性的有用工具。結(jié)構(gòu)質(zhì)量包括組織構(gòu)架和人力資源配置等; 過程質(zhì)量則是在臨床實(shí)踐中的結(jié)構(gòu)屬性; 結(jié)果質(zhì)量則為患者得到的護(hù)理服務(wù)。有效監(jiān)控結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量能對護(hù)理服務(wù)水平進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

本研究中，與對照組相比，研究組護(hù)理總滿意度更高。表明采用三維質(zhì)控護(hù)理措施，能提高護(hù)理質(zhì)量，讓患者對護(hù)理工作的滿意度顯著提高。與對照組相比，研究組護(hù)理后的各項(xiàng)生存質(zhì)量評分(睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)、社會功能、認(rèn)知功能以及身體功能)均顯著更高(P<0.05), 表明采用三維質(zhì)控護(hù)理措施能讓肝癌TACE治療患者生存質(zhì)量顯著提高。本研究中，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，表明采用三維質(zhì)控護(hù)理措施，能減少不良反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)，改善其預(yù)后。

綜上所述，為接受TACE治療的肝癌患者提供三維質(zhì)控護(hù)理措施，能減少不良反應(yīng)，顯著提高護(hù)理質(zhì)量和患者生存質(zhì)量，顯著改善患者預(yù)后。