胡 巍，楊 凡，張桂凡，吳秋惠

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008)

支氣管哮喘是常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病。吸入劑在慢性呼吸道疾病的治療中具有重要作用。據(jù)報(bào)道，初次使用定量吸入裝置的病人，未經(jīng)教育能正確使用者僅占24%，有的報(bào)道僅為12%[1]。因此用藥技巧成為決定療效的關(guān)鍵因素[2]。根據(jù)支氣管哮喘防治指南要求，當(dāng)哮喘控制并維持3個(gè)月以上，治療方案可考慮降級(jí)，若病人使用藥物最低劑量達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作可考慮停藥[3]。

為提高病人哮喘控制療效及用藥依從性，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院自2014年10月起在呼吸科診區(qū)開(kāi)設(shè)藥學(xué)門(mén)診，對(duì)使用吸入劑的門(mén)診病人的吸入技術(shù)進(jìn)行初步調(diào)研，根據(jù)病人的掌握水平，進(jìn)行個(gè)體化、專(zhuān)業(yè)化、面對(duì)面的用藥指導(dǎo)(另文發(fā)表)。同時(shí)，對(duì)于60歲以上的老年慢性持續(xù)期哮喘病人開(kāi)展慢病管理工作。除登記病人的基本信息外，定期(用藥后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及一年)對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪，了解病人的用藥情況及影響哮喘控制的因素，如吸入方法是否正確、是否伴有過(guò)敏性鼻炎或其他疾病、是否吸煙或有無(wú)其他不良生活方式、是否堅(jiān)持每天使用吸入劑等。本研究旨在對(duì)長(zhǎng)期隨訪的老年哮喘病人慢性持續(xù)期控制情況進(jìn)行總結(jié)，并分析與其相關(guān)的影響因素，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年10月-2016年12月在本院門(mén)診就診的老年支氣管哮喘病人86 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選病人均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制訂的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡≥60歲；使用吸入糖皮質(zhì)激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性阻塞性肺氣腫等其他肺部疾病以及哮喘急性發(fā)作期病人。排除電話錯(cuò)誤及拒絕用藥者9例，有效病例77例，其中男性25例，女性52例，年齡60～84歲，平均年齡(67.4±6.5)歲。

1.2 方法 在病人首次用藥時(shí)對(duì)其進(jìn)行吸入劑使用教育，并利用哮喘控制測(cè)試 (asthma control test, ACT)評(píng)分表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)分。ACT評(píng)分表是由Nathan等[5]在2004年總結(jié)的一種用于哮喘控制評(píng)估的方法。ACT涉及5個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題按程度采用1～5分的評(píng)分方法，最后將總分相加，若得分為滿(mǎn)分25分為完全控制，20～24分為控制良好，<20分為未控制。除基本信息外，還登記病人文化程度、既往用藥、伴隨疾病、ACT評(píng)分、堅(jiān)持用藥時(shí)間、哮喘持續(xù)時(shí)間、有無(wú)吸煙史、是否使用孟魯司特鈉、是否有過(guò)敏性鼻炎等情況。定期(用藥后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及一年)電話隨訪，了解病人用藥情況，并再次對(duì)病人進(jìn)行ACT評(píng)分，評(píng)分較用藥前提高且評(píng)分≥20判定為哮喘控制好轉(zhuǎn)，評(píng)分<20判定為哮喘控制未好轉(zhuǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，分別采用卡方檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)分析各因素對(duì)哮喘控制情況的影響，多因素分析采用逐步Logistic 回歸，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共隨訪病人77例，其中哮喘控制好轉(zhuǎn)病人62例，未好轉(zhuǎn)者15例。對(duì)影響哮喘控制的各因素進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，單因素分析結(jié)果顯示性別、文化程度、既往用藥情況、是否吸煙等因素均不影響哮喘的控制情況。此外，年齡、身高、體重、哮喘持續(xù)時(shí)間等因素經(jīng)分析，P值也均>0.05。是否有過(guò)敏性鼻炎影響哮喘ACT評(píng)分，P=0.014。進(jìn)一步采用逐步Logistic 回歸的多因素分析結(jié)果也表明，具有過(guò)敏性鼻炎的病人哮喘更加難以控制。

在62例哮喘好轉(zhuǎn)病人中，對(duì)各影響因素進(jìn)行了秩和檢驗(yàn)，結(jié)果表明，使用吸入劑聯(lián)合孟魯司特鈉者，哮喘ACT評(píng)分的改善較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

通過(guò)對(duì)使用吸入劑病人的用藥技巧進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)病人初次使用均不會(huì)操作，且既往使用過(guò)吸入劑的病人也存在一些操作錯(cuò)誤。因此藥師對(duì)病人吸入劑的使用教育是保證臨床療效的重要一環(huán)。

表1 各因素對(duì)哮喘控制測(cè)試評(píng)分的影響Table 1 The influence of each factor on the scores of asthma control test

支氣管哮喘是一種以氣道變應(yīng)性炎癥和高反應(yīng)性為特征的慢性氣道炎癥性疾病, 多種細(xì)胞因子參與其中。近年的研究認(rèn)為，哮喘發(fā)病機(jī)制包括免疫及變態(tài)反應(yīng)機(jī)制以及氣道炎癥機(jī)制。血清中總 IgE 和特異性 IgE 增高是哮喘病人的重要免疫學(xué)特征。參與氣道炎癥的細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等，介質(zhì)和細(xì)胞因子包括白三烯、前列腺素、白介素等[6]。其中白三烯是哮喘反應(yīng)中的重要炎性介質(zhì)。孟魯司特鈉是一種高選擇性半胱胺酰白三烯受體拮抗劑，能特異性阻斷白三烯與受體的結(jié)合，直接預(yù)防白三烯多肽所致的支氣管平滑肌痙攣性收縮、血管通透性增高、氣道水腫、黏液分泌增多[7]。研究表明，在治療輕、中度哮喘時(shí)孟魯司特鈉對(duì)β2受體激動(dòng)劑有增效作用，對(duì)吸入激素有協(xié)同作用，聯(lián)合用藥可協(xié)同控制哮喘發(fā)作，并減少激素的劑量[6]。

此外，作者通過(guò)隨訪及統(tǒng)計(jì)分析驗(yàn)證了孟魯司特鈉在哮喘治療中的作用。對(duì)于伴有過(guò)敏性鼻炎的老年哮喘病人，哮喘的預(yù)后效果較未有過(guò)敏性鼻炎者差，如果能在常規(guī)使用吸入劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用孟魯司特鈉，則會(huì)使哮喘癥狀得到更大的改善。這為臨床醫(yī)師針對(duì)不同病人制定個(gè)體化的治療方案提供了參考依據(jù)。但是本研究樣本量較少，還需要在以后的工作中不斷擴(kuò)大樣本量，從而獲得更多、更準(zhǔn)確的分析結(jié)果。此外，本研究雖然在收集病人時(shí)排除了急性發(fā)作期病人，但對(duì)于緩解期病人，未根據(jù)病情的嚴(yán)重程度對(duì)病人進(jìn)行輕、中、重度分級(jí)，進(jìn)行更細(xì)化的分析，這也是本文的不足之處。