黃祺

62歲的上海人賀女士，2018年8月被診斷患肺癌。最初，賀女士服用的是一種國產(chǎn)靶向藥物，每天3粒，醫(yī)保報銷后，每個月自費2300元。幾月后，賀女士開始服用進口肺癌靶向藥物易瑞沙（吉非替尼），當(dāng)時藥價每盒2000多元，醫(yī)保后每盒自負(fù)900多元，一個月自負(fù)近3000元。盡管是一個經(jīng)濟條件中等的上海家庭，但藥費加上住院、檢查的費用，賀女士在治療上的花費對于家庭來說也是不小的負(fù)擔(dān)。

2019年3月20日這一天起，賀女士服用的抗癌藥降價了，她每個月在吉非替尼上自負(fù)藥費從近3000元下降到600多元?！盎ㄔ诩翘婺嵘系腻X，相當(dāng)于只有之前的四分之一，我們感受特別明顯，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕了很多。”賀女士的女兒對《新民周刊》說。

賀女士一家體會到藥費“懸崖式”的下降，得益于一項被簡稱為“4+7帶量采購”的新政，這個新政策，是中國醫(yī)改宏圖中的一項，它的目標(biāo)是讓部分原本價格昂貴又關(guān)系重大疾病治療的藥品以及臨床用量非常大的一些藥品，價格降下來。

“帶量采購”其實就是政府出面的藥品“超級團購”，以量換價，要求商家降低價格換取銷量。目前4座直轄市和7座其他城市組成的首批試點城市，帶量采購新政已經(jīng)推行100天。目前11個試點城市新政執(zhí)行得如何、新政是否還有可改進的地方、新政是否具有可持續(xù)性——近日，《新民周刊》采訪了上海多家醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)生、患者以及業(yè)內(nèi)人士，他們從不同角度反映了“4+7帶量采購”試行100天以來的變化。

從推行100天的整體的反應(yīng)看，新政實現(xiàn)了減輕大病患者藥費負(fù)擔(dān)的既定目標(biāo)，除了患者，醫(yī)保部門、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院、中標(biāo)企業(yè)等各方對新政都予以了肯定。

從推行100 天的整體的反應(yīng)看，新政實現(xiàn)了減輕大病患者藥費負(fù)擔(dān)的既定目標(biāo)，除了患者，醫(yī)保部門、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院、中標(biāo)企業(yè)等各方對新政都予以了肯定。

“懸崖式”降價，癌癥病人的“號外”

2018年11月14日，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，明確了國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的總體思路，確定北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市（即4+7個城市）將進行國家組織藥品集中采購試點——11個城市的集中采購新政，后來被簡稱為“4+7帶量采購”。

第一輪“4+7帶量采購”結(jié)果公布，藥品中選價的平均降幅達52%，中選價最高降幅達96%，降幅超過70%的品種共6個。

“4+7帶量采購”首批25個中選藥品，包括22款通過國家一致性評價的國產(chǎn)仿制藥和3款原研藥。3款原研藥中，有2款進口原研藥，1款國產(chǎn)原研藥。賀女士服用的易瑞沙，就是2個中選進口原研藥之一?？鐕幤蟀⑺估档倪@款經(jīng)典原研靶向藥物，中選價格為547元，相比之前2280元，降幅高達76%。

2018年12月6日，第一輪“4+7帶量采購”結(jié)果公布，藥品中選價的平均降幅達52%，中選價最高降幅達96%，降幅超過70%的品種共6個。如此的降價幅度，是多數(shù)人沒有想到的，降價幅度之大甚至引發(fā)了股票市場的波動，A股和港股醫(yī)藥板塊當(dāng)天整體市值蒸發(fā)將近2000億元。

2019年3月20日，“4+7 帶量采購”試點正式開始實施。沈陽患者正在醫(yī)院取藥。

一項政策能怎樣影響個體生命？沈先生的故事很有說服力。

2018年7月，71歲的沈先生體檢時被發(fā)現(xiàn)肺部有異樣，家人陪著他去上海市第十人民醫(yī)院復(fù)查，腫瘤科醫(yī)生為沈先生做了穿刺檢查，最終沈先生被確診為晚期肺腺癌，根據(jù)基因檢測結(jié)果，腫瘤醫(yī)生建議沈先生接受靶向治療。

與開篇提到的賀女士不同，沈先生家庭經(jīng)濟條件要差一些，當(dāng)時靶向藥物醫(yī)保結(jié)算后還要自費承擔(dān)近3000元，對于沈先生家庭來說是不小的負(fù)擔(dān)。如果選擇化療，藥費醫(yī)保后自費只需要承擔(dān)1000多元，子女們商議后決定，選擇了化療方案。沈先生接受了化療，但因為年紀(jì)大，難以承受化療副作用，三個階段以后就放棄了。在這之后，沈先生疾病進展，病灶增大，悲觀的情緒籠罩在家庭。

沈先生撐到今年3月，一天，沈先生的兒子接到醫(yī)生電話，告訴他靶向進口藥抗癌藥降價了，一個月醫(yī)保結(jié)算后每月只需要自負(fù)656元。接到消息，沈先生重新回到醫(yī)院，開始服用吉非替尼。一個半月后CT復(fù)查，沈先生的病灶縮小，精神也慢慢好了起來。

沈先生的家人并不清楚抗癌藥的降價，和一個被稱為“4+7帶量采購”的政策有關(guān)，他們只知道，因為用上這種抗癌藥，原本日益進展的病情，得到了很好的控制。

抗癌藥降價的“號外”，從今年3月20日開始，在癌癥患者中間迅速散播開來。上海幾家大型醫(yī)院相關(guān)管理人員告訴《新民周刊》，新政策實施后，還沒有納入試點地區(qū)的患者，聽到消息專門到上海開藥，這種情況已經(jīng)不是個例?！翱紤]到要首先保證本地病人的用藥，我們對于外地帶藥的病人，在處方量上有一定的限制，以確保上海本地患者的用藥供應(yīng)?！鄙虾ＨA東醫(yī)院副院長朱惠莉告訴《新民周刊》。

以量換價，擠出藥價“水分”

不僅在賀女士、沈先生這樣的個體身上，從各地階段性的數(shù)據(jù)看，“4+7帶量采購”也已經(jīng)惠及大量患者。

今年4月20日，上海市醫(yī)療保障局局長夏科家向媒體透露，新政試點一個月，中選藥品醫(yī)保結(jié)算總費用已超過5000萬元。這意味著，僅一個月時間，大量患者已切實享受到藥費負(fù)擔(dān)大幅下降的政策紅利。

抗癌藥降價，是近幾年國務(wù)院特別關(guān)心的民生問題。李克強總理多次在不同場合談及要促進進口抗癌藥的降價。從將部分抗癌藥納入醫(yī)保，到進口抗癌藥零關(guān)稅，幾年來部分抗癌藥患者自付部分藥費已經(jīng)大幅度降低，而今年3月開始的這一次帶量采購新政，則顯示出更大的力度。

如果說國產(chǎn)仿制藥愿意降價，是為了通過集中采購獲得與原研藥公平競爭的機會，那么進口原研藥“放下身段”以量換價，又是出于怎樣的考慮呢？

安永的一份研究報告分析認(rèn)為，中國醫(yī)改要求企業(yè)降藥價的總體趨勢，給跨國企業(yè)帶來了不小的壓力。特別是過了專利期的原研藥，國內(nèi)企業(yè)可以仿制，對于外企來說，未來在中國市場上的競爭壓力會大大高于過去的幾十年。

面對競爭壓力，跨國企業(yè)各有對策。有分析人士認(rèn)為，阿斯利康愿意大幅度降價參與帶量采購，主要還是出于重視中國巨大市場的考慮。中國已經(jīng)在2015年超越日本，成為全球第二大藥品市場，2018年中國醫(yī)藥市場規(guī)模約為1370億美元，占全球市場11.37%。“進入采購名單后，企業(yè)勢必犧牲一部分利潤，但更期待新政帶來的市場空間?！?h3>抗癌藥推進順利，慢病藥還在適應(yīng)

《新民周刊》采訪了上海市一家專科三甲醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人，這位負(fù)責(zé)人介紹說，“4+7帶量采購”在醫(yī)院落地比較順利，特別是涉及腫瘤治療的中選藥物，推進完成得很好。“肺部腫瘤治療是醫(yī)院主要的特色，這次中標(biāo)的肺部腫瘤靶向藥物，是我們臨床醫(yī)生平常就一直在使用的原研藥，所以對醫(yī)生的處方習(xí)慣沒有造成太大影響，而患者一方因為降價，在經(jīng)濟上減輕了很大的壓力。心血管疾病藥物，有的品種降價后只有原來價格的十分之一，大幅度降低了患者的治療費用。”

國產(chǎn)仿制藥一致性評價即將關(guān)系國內(nèi)藥企的生死。圖為江蘇常州四藥研發(fā)基地質(zhì)量中心實驗室和生產(chǎn)車間

上海華東醫(yī)院副院長朱惠莉，同樣表示抗癌藥的新政推進相對容易。她表示，像易瑞沙這樣的進口原研藥，更早的時候沒有進入醫(yī)保，一些病人會因為價格太貴而尋求購買“印度假藥”，未經(jīng)審批的海外仿制藥在國內(nèi)被視為“假藥”，安全性得不到保障，那個階段，《我不是藥神》里的故事在病人中間真實地上演。后來易瑞沙進入醫(yī)保，病人自負(fù)部分少了一些，如今進入“4+7帶量采購”目錄后，“一盒藥相當(dāng)于之前一粒藥的價格”，大幅降價后，進口抗癌藥的價格已經(jīng)與慢病藥物，如糖尿病、高血壓藥物價格接近。

在治療費用昂貴的癌癥領(lǐng)域，“4+7帶量采購”顯示出的效果，目前看來完全符合政策制定者的初衷。上海市第十人民醫(yī)院腫瘤科主任許青介紹，目前癌癥患者中，大約30%的患者通過基因檢測后適合靶向藥物治療，靶向藥物和傳統(tǒng)的治療方案一起，形成了更好的癌癥治療模式，使得癌癥治療效果已經(jīng)提高了不少。過去，醫(yī)生向患者建議靶向治療方案，常常要面對患者沒錢買藥的無奈現(xiàn)實，解決了藥貴的問題，對于醫(yī)生確定治療方案來說，就掃清了很大的障礙。

“4+7帶量采購”目錄中還有一大部分藥品，是慢病常用藥，這些藥消耗量大，市場上品種繁多、雷同產(chǎn)品也多，新政在推動中遇到的阻礙也相對多一些。

2019年4月，上海一位醫(yī)生在微博中記錄了一個現(xiàn)象，醫(yī)院原來有兩種抗乙肝病毒的進口藥物，病人每個月用量一個是700多元，一個是500多元。后來這兩種藥醫(yī)院都不進了，新進的一種藥一月的費用只有17.36元。結(jié)果病人不干了，說是假藥。

類似的情形，醫(yī)生們不時會碰到。上海一家三甲專科醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《新民周刊》，像高血壓、糖尿病等慢性病，市場上可用的藥物種類非常多，患者往往需要多種藥物組合聯(lián)合治療。而且，高血壓用藥原則，病情沒有變化的情況下一般不建議換藥。每家醫(yī)院、每個醫(yī)生過去都形成了自己的用藥習(xí)慣，他們習(xí)慣用的藥如果不在“4+7帶量采購”目錄中，就往往會給醫(yī)生和患者帶來困擾。

醫(yī)院在管理中也會給醫(yī)生一部分自主權(quán)，“有些患者不適合用這個藥，醫(yī)院會給醫(yī)生自主權(quán)，只要醫(yī)生能說明使用某種藥的合理性。這種方式相對來說對政策的執(zhí)行更有利”。

留有自主空間，考驗科學(xué)管理

第一年11個試點城市的實踐，為以后政策的優(yōu)化提供了重要的依據(jù)。

業(yè)內(nèi)人士介紹，本次帶量采購的25種藥品中22個為通過國家一致性評價的仿制藥，其中10個是心血管用藥，10個心血管類用藥里面7個是降壓藥。因此，新政對心血管治療的影響相當(dāng)廣，沖擊力大。《新民周刊》記者采訪這家?？迫揍t(yī)院，自“4+7帶量采購”新政落地后，就在電腦處方系統(tǒng)中將帶量采購藥排列在靠前的位置，同類藥要求醫(yī)生首先選用帶量采購中標(biāo)藥。“我們在不同的層面去做宣傳，希望大家能夠首選中標(biāo)藥?！钡牵绻鶕?jù)患者病情，醫(yī)生需要使用帶量采購目錄以外的藥，也是可以的。同時，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部有臨床專員，每個月對臨床科室進行用藥點評，對醫(yī)生的用藥進行監(jiān)督。

華東醫(yī)院朱惠莉副院長說，醫(yī)院藥事管理部門對各個科室臨床醫(yī)生進行了“4+7帶量采購”相關(guān)政策的培訓(xùn)和教育，“政策出臺后，我們的OA系統(tǒng)上傳了相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院各個層級的例會上，對政策做解讀。微信工作群里，也一直在推送新政相關(guān)的內(nèi)容，確保臨床科室、藥劑科等相關(guān)科室都清楚知曉政策?！彼榻B，上海市醫(yī)保局對醫(yī)院合理用藥情況有嚴(yán)密的監(jiān)督，醫(yī)院的用藥數(shù)據(jù)是實時上傳的，所以，政策的執(zhí)行在監(jiān)督之下會比較規(guī)范。

上海市醫(yī)保局龔波向人民網(wǎng)介紹，各試點地區(qū)醫(yī)保部門會按照“按月監(jiān)測、定期考核”的方式，監(jiān)測定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行情況，并將其納入醫(yī)保協(xié)議管理和醫(yī)保費用考核，從而引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動選擇中選藥品;針對貨款支付問題，上海和福建的做法是，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與中選藥企先行代為結(jié)算部分貨款，有效解決了回款周期長的問題。

同時，醫(yī)院在管理中也會給醫(yī)生一部分自主權(quán)，“有些患者不適合用這個藥，醫(yī)院會給醫(yī)生自主權(quán)，只要醫(yī)生能說明使用某種藥的合理性。這種方式相對來說對政策的執(zhí)行更有利”。朱惠莉說。

當(dāng)然，11個試點城市的推進情況也有所不同。2019年1月，國務(wù)院的相關(guān)細(xì)則文件中，將每家醫(yī)院采購量規(guī)定為年度藥品總用量的60%-70%，剩余用量，則各公立醫(yī)院仍可自主選擇。60%-70%的基數(shù)，是2018年公立醫(yī)院用藥量的總數(shù)。但在某些城市，部分藥品的采購量極低，采購量與城市的人口規(guī)模和經(jīng)濟水平完全不成比例。

有業(yè)內(nèi)人士分析說，帶量采購必然會對多年形成的藥品流通生態(tài)帶來嚴(yán)重的影響，會直接威脅一些人的利益，阻力一定是存在的，新政的推行，考驗著醫(yī)藥系統(tǒng)的科學(xué)管理能力。