王戰(zhàn)會(huì)，劉少朋，許 凱，鄭秋霞，杜新娜

膽囊結(jié)石和膽囊息肉均是肝膽外科常見的疾病，近年來發(fā)病率逐漸提高。Cuschieri于1986年首次將腹腔鏡應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，至1989年，Philipe Mouret成功實(shí)施了首例人體腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)[1]，經(jīng)過近30 a的不斷實(shí)踐，LC術(shù)已成為外科治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。目前在LC術(shù)中離斷膽囊管的常規(guī)方法是利用Hem-O-Lok夾實(shí)施階梯法夾閉膽囊管[3]，操作便捷，但其為生物合成材料，價(jià)格昂貴，無疑增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]，再者，對(duì)于膽囊管較粗的患者，普通Hem-O-Lok夾無法完全夾閉膽囊管，某種程度上增加了膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]?；诖耍铱七x取2017年6月至2018年6月行LC術(shù)的120例患者，分別采用絲線結(jié)扎法和鈦夾法兩種方法處理膽囊管，比較兩者異同，以期為臨床治療提供一定參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料將2017年6月至2018年6月在我科住院行LC術(shù)的120例患者隨機(jī)等分為兩組，兩組患者術(shù)前均未合并明顯基礎(chǔ)疾病。絲線結(jié)扎組中男性33例，女性17例；Hem-O-Lok夾組中男性30例，女性30例，兩組患者在性別方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。在疾病種類方面，絲線結(jié)扎組中膽囊結(jié)石35例，膽囊息肉25例；Hem-O-Lok夾組中膽囊結(jié)石37例，膽囊息肉23例。見表1。

表1 兩組患者一般情況

1.2 方法兩組患者常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備，均按三孔法行LC術(shù)，術(shù)中仔細(xì)分離膽囊三角(Calot三角)，裸化膽囊管，顯露清楚后，在膽囊管松弛狀態(tài)下，其中絲線結(jié)扎組予以7#絲線雙重結(jié)扎膽囊管近端，另一根7#絲線靠近膽囊頸部結(jié)扎膽囊管遠(yuǎn)端；同理，Hem-O-Lok夾組予以兩枚Hem-O-Lok靠近膽囊管近端階梯狀?yuàn)A閉膽囊管，膽囊管遠(yuǎn)端予以一枚鈦夾夾閉。其中，對(duì)于膽囊管直徑大于1 cm者均予以絲線結(jié)扎法處理，確認(rèn)絲線結(jié)扎或Hem-O-Lok夾閉牢靠后用剪刀離斷膽囊管，切除膽囊，見圖1。

1.3 術(shù)后處理措施術(shù)后兩組患者均予以吸氧、補(bǔ)液、抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療，均常規(guī)放置引流管。兩組均常規(guī)預(yù)防性使用頭孢西丁抗感染治療。術(shù)后定期抽血復(fù)查血常規(guī)、肝功能及凝血4項(xiàng)指標(biāo)，并密切觀察患者腹腔引流管引流液顏色及量的變化，并根據(jù)病情于術(shù)后2～3 d內(nèi)拔除。

A：絲線結(jié)扎；B：Hem-O-Lok夾閉。圖1 術(shù)中膽囊管結(jié)扎情況

1.4 觀察指標(biāo)記錄患者平均手術(shù)時(shí)間；觀察患者術(shù)后生命體征變化，術(shù)后有無膽瘺、出血、腹腔感染等并發(fā)癥；比較兩組患者平均住院費(fèi)用、術(shù)中出血、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、胃排空延遲發(fā)生情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件并采用單因素方差分析對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后一般情況兩組患者均順利實(shí)施手術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)順利，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生膽管損傷、膽瘺情況，術(shù)后無腹腔感染并發(fā)癥發(fā)生。此外，絲線結(jié)扎組無論是正常膽囊管，或者是增粗的膽囊管，術(shù)后均無線結(jié)松動(dòng)或脫落情況發(fā)生，Hem-O-Lok夾組也未發(fā)生夾子脫落情況。但對(duì)于膽囊管增粗的8例患者，術(shù)中行Hem-O-Lok夾夾閉膽囊管均操作困難，亦有3例多次嘗試操作失敗，而最終予以絲線結(jié)扎，另4例先予以7#絲線結(jié)扎后再予以Hem-O-Lok夾夾閉。

2.2 手術(shù)時(shí)間變化情況絲線結(jié)扎組患者手術(shù)時(shí)間(58.2±11.7) min，Hem-O-Lok夾組患者手術(shù)時(shí)間(53.4±8.5) min，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 平均住院費(fèi)用變化情況絲線結(jié)扎組患者平均住院費(fèi)用為(0.9±0.6)萬元，Hem-O-Lok夾組患者平均住院費(fèi)用(1.2±0.3)萬元，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析顯示，因術(shù)中未使用Hem-O-Lok夾，術(shù)中治療費(fèi)用低，因此最終患者平均住院費(fèi)用顯著降低，而兩組患者術(shù)前、術(shù)后費(fèi)用未見明顯差異(P>0.05)，見圖2。

2.4 兩組、術(shù)中術(shù)后出血、胃排空延遲發(fā)生情況絲線結(jié)扎組患者與Hem-O-Lok夾組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后引流管拔除時(shí)間對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均未發(fā)生術(shù)后胃排空延遲，見表1。

圖2 兩組患者平均住院費(fèi)用對(duì)比情況

臨床指標(biāo)絲線結(jié)扎組Hem-O-Lok夾組tP術(shù)中出血/mL20.72±10.8420.19±9.960.1270.404引流管拔除時(shí)間/d2.11±0.122.09±0.170.6720.770

3 討論

LC術(shù)是目前外科治療常見膽囊良性疾病如膽囊結(jié)石或膽囊息肉的常規(guī)方法。隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，目前已在原有基礎(chǔ)上逐步演變出單孔腹腔鏡等先進(jìn)技術(shù)，更加符合微創(chuàng)化的原則[7-8]。但無論是傳統(tǒng)三孔腹腔鏡還是目前流行的單孔腹腔鏡，在LC術(shù)中，膽囊管的離斷都是十分重要的一步。Calot三角解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常有膽囊動(dòng)脈穿過，甚至常有膽管或血管變異分支“暗藏其中”，而膽囊管又構(gòu)成了Calot三角的一部分，加之膽囊結(jié)石患者長(zhǎng)期慢性炎癥刺激，周圍組織增生、黏連，因此術(shù)中所見膽囊管往往結(jié)構(gòu)不清，周圍黏連致密，較大程度上增加了手術(shù)難度[9]。

傳統(tǒng)的膽囊管離斷方法是使用兩枚Hem-O-Lok夾夾閉膽囊管近端，1枚鈦夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端后于中間間斷。此方法操作簡(jiǎn)單便捷，但Hem-O-Lok夾價(jià)格較高，且1臺(tái)LC術(shù)中平均使用2～3個(gè)Hem-O-Lok夾，這明顯增加了患者住院費(fèi)用。此外，對(duì)于因炎癥刺激膽囊管壁增粗增厚的患者，普通的Hem-O-Lok夾因間距小，多數(shù)不能夠完全夾閉膽囊管，這就增加了術(shù)后Hem-O-Lok夾脫落而發(fā)生膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。我科近年嘗試使用7#絲線代替Hem-O-Lok夾行膽囊管夾閉，并研究探討兩種方法的區(qū)別，以期更好地服務(wù)于臨床。

本研究中絲線結(jié)扎組與Hem-O-Lok夾組均能夠順利實(shí)施手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生膽瘺、出血、腹腔感染等手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥。絲線結(jié)扎組60例患者無1例發(fā)生術(shù)后絲線脫落情況，相較于傳統(tǒng)的Hem-O-Lok夾處理膽囊管方法，絲線結(jié)扎并未增加患者術(shù)后因線結(jié)脫落而致出血或膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)，這與陳占斌等[12]的研究結(jié)果一致，說明絲線結(jié)扎處理膽囊管較Hem-O-Lok夾是同等安全的。此外，本研究中有8例患者因炎癥長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致膽囊管明顯增粗，直徑均大于1 cm，其中有3例患者更是多次嘗試失敗后予以絲線結(jié)扎處理，另4例患者先予以Hem-O-Lok夾夾閉后再予以7#絲線結(jié)扎，以確保無結(jié)扎夾脫落風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，采用絲線結(jié)扎膽囊管并不會(huì)顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。當(dāng)然，這需要以術(shù)者較高的腹腔鏡下腔內(nèi)打結(jié)技術(shù)作為前提支撐。在平均住院費(fèi)用對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，絲線結(jié)扎組的平均住院費(fèi)用顯著低于Hem-O-Lok夾組，且差異主要在術(shù)中治療費(fèi)用方面，說明絲線結(jié)扎可有效避免使用價(jià)格昂貴的Hem-O-Lok夾，能夠在一定程度上縮減病人的住院費(fèi)用，尤其適用于廣大的基層醫(yī)院開展。

多數(shù)膽囊結(jié)石患者往往合并慢性膽囊炎，機(jī)體炎癥的長(zhǎng)期刺激一定程度上導(dǎo)致了膽囊管的增粗增厚，部分膽囊管直徑達(dá)1.0 cm以上，且組織水腫明顯，對(duì)于此種情況，傳統(tǒng)的Hem-O-Lok夾便不再適用。有研究認(rèn)為，對(duì)于此類患者采用膽囊管結(jié)扎法可有效避免使用Hem-O-Lok夾可能帶來的夾閉不全、移位或組織切割等風(fēng)險(xiǎn)[13～14]。本研究中，對(duì)于8例膽囊管直徑達(dá)1.0 cm以上的患者，術(shù)后均未發(fā)生膽瘺，這說明對(duì)于因炎癥刺激或膽總管下端結(jié)石阻塞導(dǎo)致膽囊管明顯增粗的患者，7#絲線能夠完全結(jié)扎增粗的膽囊管，且不易滑脫，提高了手術(shù)的安全性，且有效節(jié)省了手術(shù)治療費(fèi)用。

總之，絲線結(jié)扎法在LC術(shù)中膽囊管的離斷處理中是安全可行的，不僅能夠有效降低患者的住院費(fèi)用，且對(duì)于以往因膽囊管增粗而不易行Hem-O-Lok夾的患者又提供了一種新的方法，但需要術(shù)者具有較高的鏡下打結(jié)技術(shù)，才能夠最大程度確保手術(shù)安全，進(jìn)而最終讓患者受益。