郭世燕，石偉偉，劉 方

腦血管病是導(dǎo)致老年人身體殘疾和認(rèn)知障礙的重要原因[1]。腦血管性疾病包括缺血性和出血性兩種，缺血性卒中是最常見的腦卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%[2]。已有研究表明，25%～30%的缺血性卒中幸存者會發(fā)生即刻或延遲的血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)或血管性癡呆(vascular dementia,VaD)[3]。腦卒中造成的認(rèn)知障礙會影響患者的生活能力恢復(fù)以及預(yù)后[4]，此外，認(rèn)知障礙的存在會增加患者疾病復(fù)發(fā)以及死亡風(fēng)險，降低患者的生活質(zhì)量[5]。規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練可重建腦細(xì)胞的代償功能，有效促進(jìn)病灶組織重組，激發(fā)大腦功能。因此，本研究探討認(rèn)知訓(xùn)練對腦卒中后認(rèn)知障礙患者病情改善的作用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2018年12月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院接診的134例缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②既往無卒中病史、無認(rèn)知障礙病史；③存在記憶、注意、思維、執(zhí)行及言語等認(rèn)知方面障礙；④無其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病，可配合研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性腦損傷患者，如腦梗死復(fù)發(fā)或顱內(nèi)出血、腦積水、失語癥、半癱或視野缺損。利用隨機(jī)數(shù)字生成器隨機(jī)分為兩組，每組67例。其中對照組男39例，女28例；年齡41～65(51.73±9.39)歲，病程(2.51±1.24) d；左半球40例，右半球27例。對照組男41例，女26例；年齡39～62(50.79±10.89)歲，病程(2.83±1.21) d；左半球34例，右半球33例。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院倫理委員會審批并通過。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法本研究由6名專業(yè)護(hù)理人員組成，所有人員都進(jìn)行康復(fù)護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，內(nèi)容包括神經(jīng)內(nèi)科常見病的相關(guān)知識和治療護(hù)理、健康教育、生活能力訓(xùn)練，心理護(hù)理等方面。選擇其中3名護(hù)理人員進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練培訓(xùn)。對照組接受3名護(hù)理人員的神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)理，同時給予抗血小板聚集、抗動脈硬化、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞等對癥支持治療。?？谱o(hù)理包括：①健康教育：定期對患者及家屬進(jìn)行入院健康教育、腦卒中的基礎(chǔ)知識普及、康復(fù)訓(xùn)練知識教育、并發(fā)癥預(yù)防等方面的培訓(xùn)。②生活能力訓(xùn)練：根據(jù)患者當(dāng)前病情及認(rèn)知水平，制定個體化康復(fù)訓(xùn)練計劃。訓(xùn)練內(nèi)容主要參考日常生活活動(activity of daily living，ADL)能力訓(xùn)練量表進(jìn)行[6]。③心理護(hù)理方面：與患者保持良好的溝通，詢問并掌握患者住院期間的主要心理問題，讓患者鼓起勇氣，正視疾病，為回歸社會生活打下良好的基礎(chǔ)。每日1次，每次30 min，每周6次。觀察組在進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上，由另外3名接受過認(rèn)知功能訓(xùn)練培訓(xùn)的護(hù)理人員對患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，采取一對一訓(xùn)練模式，訓(xùn)練內(nèi)容包括：空間定向、知覺功能、思維功能、注意力、定向力等方面。認(rèn)知功能訓(xùn)練每日45 min，每周5次，共持續(xù)訓(xùn)練4周。訓(xùn)練難度由易到難。

表1 兩組一般資料比較(n=67)

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)①美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale,NIHSS)，內(nèi)容包括意識水平、凝視、視野11個維度進(jìn)行評價，評分所得分值越高則表明患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。該量表重測信度和評定者間信度均較佳，內(nèi)部一致性好,具有結(jié)構(gòu)效度、預(yù)測效度[7]。②簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)，主要對定向力、記憶力、注意力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力等7個維度進(jìn)行評估，評價患者是否存在認(rèn)知功能障礙。MMSE量表在腦卒中患者中具有良好的信度和效度,可作為臨床快速評定患者認(rèn)知功能的測量工具[8]。③蒙特利爾認(rèn)知評估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)用來對認(rèn)知功能障礙進(jìn)行快速篩查的評定工具。MoCA量表評分對患者視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、語言等11個維度進(jìn)行評分，評估患者目前是否存在認(rèn)知功能障礙，MoCA具有較好的信效度和可行性[9]。④日常生活能力Barthel指數(shù)是對患者進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便等10個維度進(jìn)行評定，評定患者生活自理能力及需要他人照顧程度，使用方便，易于掌握[10]。

2 結(jié)果

2.1 治療前后NIHSS量表評分情況治療前對照組NIHSS評分為(14.78±2.71)分，觀察組NIHSS評分為(14.48±2.16)分；治療后對照組NIHSS評分為(7.58±1.69)分，觀察者NIHSS評分為(5.41±1.44)分。兩組NIHSS評分較基線水平均降低，且觀察組得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 治療前后MMSE量表評分情況治療前對照組MMSE評分為(19.14±1.95)分，觀察組MMSE評分為(19.63±2.58)分；治療后對照組MMSE評分為(23.19±2.59)分，觀察組MMSE評分為(25.64±4.22)分。兩組MMSE評分較基線水平均提高，且觀察組得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 治療前后MoCA量表評分情況治療前對照組MoCA評分為(15.37±3.06)分，觀察組MoCA評分為(15.52±2.33)分；治療后對照組MoCA評分為(18.79±3.23)分，觀察者M(jìn)oCA評分為(21.34±2.79)分。兩組MoCA評分較基線水平均提高，且觀察組得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 治療前后Barthel指數(shù)情況治療前對照組Barthel指數(shù)為(36.01±3.74)分，觀察組Barthel指數(shù)為(36.50±2.92)分；治療后對照組Barthel指數(shù)為(71.31±4.98)分，觀察組Barthel指數(shù)為(75.23±4.45)分。兩組Barthel指數(shù)較基線水平均提高，且觀察組得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腦卒中是全球第二大死亡原因，也是導(dǎo)致殘疾的主要原因[11]。腦卒中常引起認(rèn)知功能損害，從輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment, MCI)到血管性癡呆不等。據(jù)報道，根據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同國籍和種族的患者腦卒中后認(rèn)知障礙的患病率為20%～80%[12]。大約23%～30%的卒中患者會在腦卒中后4 a內(nèi)發(fā)生MCI或血管性癡呆[13]。通常用于治療阿爾茨海默病的藥物，如膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、加蘭他敏和利凡斯的明，以及非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑美金剛，均對患者腦卒中后認(rèn)知障礙的大腦神經(jīng)恢復(fù)具有一定的益處[14]。認(rèn)知訓(xùn)練對神經(jīng)功能缺損患者的功能改善發(fā)揮著越來越重要的作用。

認(rèn)知訓(xùn)練的科學(xué)基礎(chǔ)在于Jeannerod的模擬理論，已被多項研究證實具有明顯的改善大腦功能的臨床效果[15-16]。認(rèn)知訓(xùn)練與運動訓(xùn)練可能具有相同的改善大腦功能作用[17]。本研究對腦卒中后認(rèn)知障礙的患者實施認(rèn)知功能訓(xùn)練，結(jié)果表明觀察組NIHSS評分低于對照組，MoCA量表評分、MMSE量表評分、Barthel指數(shù)均優(yōu)于對照組，提示認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)護(hù)理可有效改善患者的神經(jīng)功能、認(rèn)知功能與生活質(zhì)量。

NIHSS評分用來評估腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損情況，研究表明NIHSS評分與DWI上相應(yīng)功能部位存在較大的梗死病灶相關(guān)，提示具有較好的臨床應(yīng)用價值[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過認(rèn)知訓(xùn)練，觀察組評分較對照組降低更明顯，說明治療后患者神經(jīng)功能缺損情況改善更顯著。其主要機(jī)制可能是認(rèn)知功能訓(xùn)練可以引起患者額葉、顳葉、枕葉等腦部區(qū)域的激活模式發(fā)生改變, 并同時導(dǎo)致未受損的腦部區(qū)域的激活模式也發(fā)生相應(yīng)的變化, 最終導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)重建、神經(jīng)功能情況改善，表現(xiàn)為觀察組NIHSS評分下降更明顯。

MoCA量表評分、MMSE量表評分均是對認(rèn)知方面進(jìn)行評估的量表，MoCA是為了檢測輕度認(rèn)知障礙而開發(fā)的，并且已被證明能比MMSE更敏感地檢測輕度認(rèn)知障礙[19]。本研究中同時使用這兩種量表評價患者認(rèn)知功能，經(jīng)過認(rèn)知訓(xùn)練，觀察組患者的評分較對照組升高更明顯。其主要機(jī)制可能是受損的神經(jīng)細(xì)胞在外界刺激下能自行修復(fù),神經(jīng)通路逐漸重新建立。另一方面，其他的正常神經(jīng)組織可以發(fā)揮代償性作用，患者認(rèn)知功能最終得到改善，表現(xiàn)為認(rèn)知量表評分的上升。

Barthel指數(shù)已成為評估患者日常生活能力最常用的指標(biāo)。本研究表明，認(rèn)知訓(xùn)練觀察組較對照組生活自理能力提升顯著，其主要的機(jī)制可能是認(rèn)知能力和日常生活能力存在相互促進(jìn)的作用?；颊呓?jīng)過認(rèn)知訓(xùn)練后認(rèn)知能力得到一定的提高,能夠正確面對和坦然接受現(xiàn)實，自信心增強(qiáng)，心理精神障礙得到緩解，逐漸擺脫生活中依賴他人的狀態(tài)，最終促使日常生活能力的進(jìn)一步提高。

總之，本研究表明，認(rèn)知訓(xùn)練可以有效改善患者的神經(jīng)功能、認(rèn)知功能與日常生活能力，對于提高患者生活質(zhì)量，促使患者早日康復(fù)、回歸社會正常生活具有重要的臨床意義，建議臨床推廣應(yīng)用。