招 青，史文君，郝廣玲，李艷娜，吳晶晶，劉子洪

（開灤總醫(yī)院，河北 唐山 063000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種多發(fā)于中老年的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病。在我國，隨著人口老齡化日益加重，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也越來越高。KOA是老年人膝關(guān)節(jié)疼痛和致殘的首要原因，給社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。治療KOA的方法包括藥物、關(guān)節(jié)注射、關(guān)節(jié)鏡下清理、截骨矯形、關(guān)節(jié)置換、中醫(yī)療法等，各種方法均有一定療效。但是大多數(shù)患者通過保守治療效果不好，又不愿或無法承受截骨、關(guān)節(jié)置換等大型手術(shù)，而創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低的關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)有望解決這一難題。但是，目前對于關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果仍存在爭議，有些學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)只是一種姑息性手術(shù)無法阻止病情進(jìn)展，也有學(xué)者認(rèn)為清理術(shù)可以清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎性介質(zhì)，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境從而阻止關(guān)節(jié)退行性病變。筆者分析62例行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及治療體會認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是一種易于被患者接受且可以在基層醫(yī)院推廣的手術(shù)方法，只要掌握手術(shù)適應(yīng)證就可以獲得很好的臨床效果。

1 資料與方法

于2012年6月至2014年9月收住我院骨科并接受手術(shù)的KOA患者62例，平均年齡56.5歲，其中男性20例，女性42例。在門診由高年資主任醫(yī)師首先對患者進(jìn)行嚴(yán)格篩選，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)保守治療癥狀不能緩解，嚴(yán)重影響生活，不愿接受或無法承受截骨矯形或關(guān)節(jié)置換手術(shù)；（2）曾出現(xiàn)過交鎖、關(guān)節(jié)彈響等臨床癥狀；（3）特異性關(guān)節(jié)炎癥（化膿性感染、痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）早期，X線未發(fā)現(xiàn)明顯的骨性結(jié)構(gòu)損害；（4）X線、CT等證實膝關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，患者也有相應(yīng)癥狀；（5）關(guān)節(jié)退變早期的KOA患者，Kellgren和Lawrecne法分級在Ⅱ級以上的患者，包括X線檢查無明顯關(guān)節(jié)力線改變、無嚴(yán)重關(guān)節(jié)間隙狹窄、無大量骨贅形成，關(guān)節(jié)軟骨Outerbridge分級在Ⅲ級以上，軟骨退行性變未達(dá)骨質(zhì)；（6）了解手術(shù)的目的，即改善癥狀，阻止病情進(jìn)展，并不能使膝關(guān)節(jié)“返老還童”；（7）患者依從性好，能夠在術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉；（8）無其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

62例患者均無明顯外傷史，左膝35例，右膝27例；伴有半月板損傷31例，伴有游離體19例，伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，伴有痛風(fēng)1例，伴有化膿性感染1例。

1.1 手術(shù)方法

手術(shù)均由關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)師主刀，患者取平臥位，將氣囊止血帶綁在患側(cè)大腿，取常規(guī)髕下前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路。首先行膝關(guān)節(jié)探查，探查順序依次為髕上囊、外側(cè)間溝、外側(cè)脛股間隙、內(nèi)側(cè)脛股間隙、內(nèi)側(cè)間溝、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)腔室。探查過程中注意術(shù)前診斷與術(shù)中診斷是否一致。關(guān)節(jié)清理步驟：首先，取走游離體，修整損傷破碎的半月板；然后，清理炎性增生的滑膜和不穩(wěn)定的軟骨損傷；之后，清除增生的滑膜皺襞和骨贅，尤其要清除碰撞髁間窩或髕骨下極的骨贅；最后，充分松解攣縮的關(guān)節(jié)囊，內(nèi)引流關(guān)節(jié)內(nèi)囊腫。

1.2 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后彈力繃帶包扎兩周，囑患者按照關(guān)節(jié)鏡術(shù)后要求抬高患肢，術(shù)后3天內(nèi)口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物；麻醉恢復(fù)后鼓勵患者立即進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動，鍛煉股四頭肌，一天后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，兩天后扶拐行部分負(fù)重行走。出院時為患者制訂嚴(yán)格的康復(fù)和隨訪計劃，發(fā)放康復(fù)手冊與隨訪表。患者如遇到問題可隨時電話咨詢。患者于出院后2周、6周、12周、半年、1年進(jìn)行門診復(fù)查。術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯者可再次收入院進(jìn)行紅光等康復(fù)理療。在患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時，由本科兩位未參加患者手術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行HSS評分。

1.3 數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計

本臨床研究采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間計量資料比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 患者滿意度及HSS評分

所有患者均接受半年以上門診或電話隨訪，其中57例患者對手術(shù)效果滿意，5例患者病情稍緩解后繼續(xù)惡化最終進(jìn)行關(guān)節(jié)置換治療。伴有游離體的11例患者均感到非常滿意，HSS評分從術(shù)前的（21.3±2.6）分提升至（64.6±3.7）分（P＜0.01）。伴有半月板損傷，同時有交鎖、關(guān)節(jié)彈響等癥狀的15例患者術(shù)后癥狀明顯緩解，HSS評分從術(shù)前的（19.9±3.4）分提升至（62.8±2.9）分（P＜0.01）。5例未緩解的患者術(shù)前癥狀均持續(xù)一年以上，術(shù)中發(fā)現(xiàn)軟骨損傷程度較術(shù)前評估更為嚴(yán)重，損傷面積更廣泛，HSS評分從術(shù)前的（28.6±5.7）分提升至（58.9±6.3）分（P＜0.01），見表 1。

表1 手術(shù)前后患者HSS評分比較（±s，分）

表1 手術(shù)前后患者HSS評分比較（±s，分）

n P伴有游離體伴有半月板損傷未緩解類型 術(shù)前21.3±2.6 19.9±3.4 28.6±5.7 11 15 5術(shù)后64.6±3.7 62.8±2.9 58.9±6.3＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 并發(fā)癥

所有患者均未發(fā)生感染、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，但是，12例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)有不同程度的腫脹，經(jīng)康復(fù)理療后逐漸緩解。其余患者感到不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛，但較術(shù)前明顯緩解，服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物可以達(dá)到很好的效果。研究顯示，患者年齡與術(shù)后結(jié)局無明顯相關(guān)性（P＞0.05），患者體重指數(shù)與術(shù)后結(jié)局也無明顯相關(guān)性（P＞0.05），原因可能為入選標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢

KOA是一種多發(fā)于中老年的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，主要累及關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)囊及其他結(jié)構(gòu)，是老年人膝關(guān)節(jié)疼痛和致殘的首要原因。目前，KOA的病因和發(fā)病機(jī)制還不明確，因此臨床上尚無逆轉(zhuǎn)KOA病程的治療手段，主要采取保守治療和手術(shù)治療，中、重度KOA保守治療效果往往難以令人滿意，還會出現(xiàn)因長期服藥引起的各種胃腸道并發(fā)癥。Bekerom等對102例年齡大于60歲的患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，獲得了較好效果，認(rèn)為在治療KOA方面，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)永遠(yuǎn)占有一席之地[1]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，費(fèi)用低易被患者接受，其目的在于尋找KOA致痛因素，清除關(guān)節(jié)內(nèi)退變組織和炎性因子，松解攣縮關(guān)節(jié)囊，消除患者膝關(guān)節(jié)活動障礙，減輕膝關(guān)節(jié)炎性刺激及病理性壓力。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可以改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，避免病情惡化，提高患者生活質(zhì)量，同時具有恢復(fù)快、傷口小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)有助于提高患者滿意度

本研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)術(shù)后確實能獲得較滿意的效果，盡管這并不能改變KOA的病理進(jìn)程，但至少可以推遲甚至避免患者接受截骨矯形或關(guān)節(jié)置換等骨性手術(shù)。因此，筆者認(rèn)為鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療KOA只要掌握手術(shù)適應(yīng)證就是一種比較理想的手術(shù)治療方法。文獻(xiàn)顯示[2-5]，許多學(xué)者也提出了關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證且與本研究組患者的入選標(biāo)準(zhǔn)極為相似，他們指出關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療KOA的手術(shù)適應(yīng)證為：（1）經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)格的保守治療（包括減肥、應(yīng)用非甾體類抗炎藥物、理療和規(guī)范的康復(fù)鍛煉及激素注射等），效果均不滿意，醫(yī)師推薦截骨矯形或關(guān)節(jié)置換術(shù)而患者不能接受；（2）關(guān)節(jié)頻發(fā)交鎖癥狀或急性發(fā)作加劇而不能緩解；（3）影像學(xué)證實關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體存在，或有滑膜炎癥狀，明顯影響日常生活；（4）關(guān)節(jié)退變早期的KOA患者，包括無明顯關(guān)節(jié)力線改變、無嚴(yán)重關(guān)節(jié)間隙狹窄、無大的或多發(fā)骨贅，但癥狀嚴(yán)重保守治療無效者；（5）患者具有強(qiáng)烈的關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療意愿，且能理解該手術(shù)僅僅是減輕疼痛和改善功能，推遲甚至避免截骨矯形或關(guān)節(jié)置換等骨性手術(shù)，并不能“治愈”。

本組患者中伴有游離體的患者，伴有半月板損傷、同時有交鎖、關(guān)節(jié)彈響等癥狀的患者術(shù)后均非常滿意，說明KOA患者中，機(jī)械性刺激可能是引起疼痛及臨床癥狀的首要原因，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可以去除關(guān)節(jié)內(nèi)異物，消除關(guān)節(jié)內(nèi)長期的機(jī)械性刺激從而獲得令人滿意的治療效果。然而，除了適應(yīng)證外，影響關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)最終療效的因素還有很多。本組患者中，5例效果不佳者可能與其術(shù)前癥狀持續(xù)時間較長，軟骨損傷較廣泛有關(guān)。針對膝關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜，顧海峰等[6]對膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜進(jìn)行徹底清理和去神經(jīng)化后取得了較好的臨床效果，劉從清等[7]證實有限與廣泛的滑膜清理術(shù)均能有效治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，改善患者臨床癥狀。所以本次研究只對明顯炎癥增生的滑膜進(jìn)行清理，也取得了較好的臨床效果。這樣不僅節(jié)省手術(shù)時間，減少對膝關(guān)節(jié)的持續(xù)刺激、減少并發(fā)癥，而且也便于在基層醫(yī)院推廣。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的局限性

最新研究證實，針對軟骨損傷的微骨折術(shù)與單純的關(guān)節(jié)清理術(shù)相比，并沒有獲得更好的臨床效果，反而增加了軟骨下骨損傷的風(fēng)險[8]。所以，術(shù)中我們對軟骨損傷并沒有進(jìn)行微骨折術(shù)，僅進(jìn)行軟骨缺損邊緣穩(wěn)定處理，將不穩(wěn)定的、失去生理意義的軟骨去除即可，不做多余處理。對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)增生的骨贅，我們在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下屈伸膝關(guān)節(jié)觀察骨贅的運(yùn)動軌跡，若骨贅兩側(cè)已形成相應(yīng)的凹槽，就不會去清理這些已經(jīng)適應(yīng)的匹配關(guān)系，而對于影響膝關(guān)節(jié)屈伸功能，尤其是髕骨下極或髁間窩的骨贅（影響髕腱和前交叉韌帶功能）我們則予以清除，并用汽化電刀去神經(jīng)化，防止裸露的神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛感。

自Moseley等[9]2002年報告180例KOA患者中，膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)組與安慰組的療效并無顯著性差異以來，針對關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)療效的爭論就越來越多。但是，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步以及對KOA病因的了解，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療KOA的合理性也越來越明顯，主要有以下幾方面：（1）KOA患者越來越多，且不斷年輕化，患者不愿或無法承受關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）大量研究已經(jīng)證實，只要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證就可以取得較滿意的臨床效果；（3）患者理解關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)并不能替代關(guān)節(jié)置換術(shù)，只能減輕疼痛、緩解癥狀，已有研究表明，膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療KOA的平均有效時間為7年左右[10]，這對于較年輕的患者而言已彌足珍貴；（4）關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快，患者更易接受；（5）大多數(shù)醫(yī)院具備系統(tǒng)的康復(fù)理療設(shè)備，能夠制訂科學(xué)的康復(fù)鍛煉計劃；（6）患者依從性佳。

本研究仍需要遠(yuǎn)期隨訪，但近期研究表明，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對經(jīng)過嚴(yán)格篩選的患者仍具有良好的臨床效果，值得臨床推廣。