彭基斌 方明星 鄒莉 張騏

(蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有微創(chuàng)、安全性高等優(yōu)勢，患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，已逐漸替代開腹手術(shù)，成為膽囊切除的重要術(shù)式[1]。但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛依舊是干擾LC患者術(shù)后康復(fù)的主要問題，術(shù)后急性疼痛將加大患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生風(fēng)險，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計大約80%的LC患者術(shù)后需應(yīng)用阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛[2]。選擇合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥，有效減輕患者術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，有研究[3]提出右美托咪定(DEX)聯(lián)合羥考酮在術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有聯(lián)合的應(yīng)用效果?；诖?，本文旨在探討DEX聯(lián)合聯(lián)合羥考酮在LC患者中的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年9月至2018年9月我院收治的60例LC患者，隨機分為A組(DEX，n=20)、B組(羥考酮，n=20)、C組(DEX+羥考酮，n=20)。A組中男12例，女8例；平均(41.26±6.33)歲； 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(21.36±3.47) kg/m2；ASA：Ⅰ級8例，Ⅱ級12例；平均手術(shù)時間(58.24±4.58) min。B組中男11例，女9例；平均(42.05±6.41)歲；BMI平均(22.02±4.11) kg/m2；ASA：Ⅰ級7例，Ⅱ級13例；平均手術(shù)時間(61.25±5.47) min。C組男10例，女10例；平均(42.17±6.51)歲；BMI平均(21.68±3.58) kg/m2；ASA：Ⅰ級9例，Ⅱ級11例；平均手術(shù)時間(59.27±4.88) min。納入標準：患者年齡18～60周歲，體質(zhì)量50～83 kg；臨床確診為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石等疾病，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；知情并同意參與本研究。排除標準：排除受試藥物過敏者；嚴重凝血功能障礙者；合并重度心肝腎等重要器官異常者；藥物濫用史者。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 利用心電監(jiān)護儀、麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護儀，嚴格監(jiān)控患者心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度等生理指標及麻醉深度指數(shù)(CSI)，開放靜脈通路，所有患者均應(yīng)用靜脈與復(fù)合全身麻醉。麻醉前用藥：術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、地西泮10 mg。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、阿曲庫銨0.5 mg/kg，快速誘導(dǎo)氣管插管，連接麻醉機機械通氣，潮氣量7～8 mL/kg，通氣頻率12～14次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)35～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚6 mg/(kg·h)，吸入七氟醚，控制CSI在(50±3)范圍內(nèi)。手術(shù)均采用標準“三孔法”腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，氣腹機自動沖入CO2，氣腹壓控制為12 mmHg，患者自主呼吸頻率>12次/min，潮氣量>6 mL/kg、吞咽反射恢復(fù)、脫機后SpO2>95%即刻拔除氣管導(dǎo)管，膽囊取出后排盡殘余氣體。術(shù)閉6 h后，A組患者靜脈注射0.5 μg/kg DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規(guī)格：2 mL：200 μg)，B組靜脈注射0.07 mg/kg鹽酸羥考酮(Hamol limited，UK藥品證號：H20130314)，C組靜脈注射0.25 μg/kg DEX聯(lián)合0.04 mg/kg鹽酸羥考酮。術(shù)后48 h疼痛VAS評分>3分者給予其哌替啶50 mg肌注。

1.3觀察指標 (1)統(tǒng)計三組術(shù)后切口疼痛情況：分別于術(shù)后1 h(T0)、6 h(T1)、12 h(T2)及24 h(T3)4個時間點，采用視覺模擬疼痛評分量表(VAS)[4]評估兩組患者靜息及咳嗽時腹部傷口疼痛力度。(2)統(tǒng)計術(shù)后6 h內(nèi)、6～12 h、12～24 h、及24～48 h內(nèi)患者非切口疼痛情況。(3)比較兩組鎮(zhèn)靜評分：分別于拔管后20 min、40 min及2 h，采用Ramsa評分法[5]對兩組麻醉鎮(zhèn)靜情況進行統(tǒng)計，其中1分表示患者煩躁不安靜，2分表示安靜合作，3分表示能聽從指令嗜睡，4分表示睡眠狀態(tài)下能被喚醒，5分表示呼喚反應(yīng)遲鈍，6分表示深睡呼喚不醒。規(guī)定得2分為優(yōu)，3～4分為良，其余為差。(4)記錄兩組患者術(shù)后哌替啶使用情況，并觀察患者惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1三組靜息狀態(tài)下各時間點切口疼痛力度比較 靜息狀態(tài)下，A、B、C組疼痛最高峰均于T1時間段出現(xiàn)，后逐漸緩解(F=63.60、61.65、75.81，P<0.05)。A、B、C組T1、T2、T3時刻切口疼痛力度差異顯著(F=3.45、13.36、12.06，P<0.05)，C組T1、T2、T3時刻切口疼痛力度均顯著低于A、B兩組(P<0.05)。見表1。

表1 三組靜息狀態(tài)各時間點腹部疼痛力度比較分，n=20]

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05。

2.2三組咳嗽狀態(tài)下個時間點切口疼痛力度比較 咳嗽狀態(tài)下，A、B、C組疼痛最高峰均于T1時間段出現(xiàn)，后逐漸緩解(F=50.23、43.81、106.23，P<0.05)，A、B、C組T1、T2、T3時刻切口疼痛力度差異顯著(F=4.99、6.46、16.77，P<0.05)，C組T1、T2、T3時刻切口疼痛力度均顯著低于A、B兩組(P<0.05)。見表2。

表2 三組咳嗽狀態(tài)下各時間點腹部疼痛力度比較分，n=20]

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05。

2.3三組各時間段非切口疼痛情況比較 術(shù)后6 h 內(nèi)三組均未出現(xiàn)非切口疼痛，A組術(shù)后6～12 h、12～24 h及24～48 h 非切口疼痛者多于B、C兩組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.75、1.11、3.33，P>0.05)。

表3 三組各時間段非切口疼痛情況比較[n(%)，n=20]

2.4三組鎮(zhèn)靜情況比較 A組拔管后20 min優(yōu)良差分別為11例、9例、0例；拔管后40 min優(yōu)良差分別為14例、6例、0例；拔管后2 h優(yōu)良差分別為16例、4例、0例。B組拔管后20 min優(yōu)良差分別為10例、9例、1例；拔管后40 min優(yōu)良差分別為15例、5例、0例；拔管后2 h優(yōu)良差分別為17例、3例、0例。C組拔管后20 min優(yōu)良差分別為16例、4例、0例；拔管后40 min優(yōu)良差分別為19例、1例、0例；拔管后2 h優(yōu)良差分別為20例、0例、0例。C組拔管后各時間點鎮(zhèn)靜情況優(yōu)于A、B組，但三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.50、4.30、4.13，P>0.05)。

2.5三組術(shù)后不良反應(yīng)比較 A組出現(xiàn)惡心嘔吐2例、嗜睡頭暈1例、皮膚瘙癢2例、腹脹1例，不良反應(yīng)率為30.00%；B組出現(xiàn)惡心嘔吐4例、嗜睡頭暈3例、皮膚瘙癢2例、腹脹3例，不良反應(yīng)率為60.00%；C組出現(xiàn)惡心嘔吐1例、嗜睡頭暈2例、皮膚瘙癢1例、腹脹1例，不良反應(yīng)率為25.00%。B組不良反應(yīng)率顯著高于A、C兩組(P<0.05)，三組不良反應(yīng)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.06，P<0.05)。

3 討 論

LC術(shù)后選擇合適的鎮(zhèn)痛措施，有效降低患者疼痛力度，是保障手術(shù)治療效果的有效途徑。目前，臨床上關(guān)于LC術(shù)后疼痛的說法不一，有認為LC術(shù)后疼痛以內(nèi)臟痙攣型疼痛為主，也有認為切口疼痛主導(dǎo)著患者術(shù)后第一周疼痛。但無論LC術(shù)后疼痛屬于哪種，制定合適的鎮(zhèn)痛措施，有效阻止傷害性刺激的傳遞，控制外周痛覺過敏，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的共同目標。

本院根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用將60例擬行LC治療患者分為三組，分別為單純DEX組、鹽酸羥考酮組，以及聯(lián)合用藥組。DEX屬于高效選擇性腎上腺受體激動劑，藥物能通過有效降低交感神經(jīng)張力，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜功效，此外，DEX還可穩(wěn)定機體血流動力學(xué)，是圍術(shù)期常用鎮(zhèn)靜藥物。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純DEX術(shù)后疼痛患者并發(fā)癥率最低，對切口疼痛與術(shù)后鎮(zhèn)靜中具有良好效應(yīng)，但患者術(shù)后非切口疼痛情況最為嚴重，推測與DEX無明顯內(nèi)臟止痛效果相關(guān)[6-7]。鹽酸羥考酮是μ與κ受體激動劑，作用機制與阿片受體激動劑相似，且具有起效快、作用時間持久等優(yōu)勢[8]。此外，鹽酸羥考酮具有κ受體激動劑作用，對內(nèi)臟痛的控制效果優(yōu)于單純的μ受體激動劑。本文B組患者術(shù)后應(yīng)用鹽酸羥考酮鎮(zhèn)痛，結(jié)果提示患者非切口疼痛情況優(yōu)于A組，說明鹽酸羥考酮在內(nèi)臟鎮(zhèn)痛中的療效。但鹽酸羥考酮藥物不良反應(yīng)大，易引起頭暈?zāi)垦?、惡心嘔吐、嗜睡困乏等癥狀，本文B組患者麻醉不良反應(yīng)率高達60.00%，與侯軼楠等[9]研究結(jié)果相似。李運等[10]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后靜脈泵注右美托咪定聯(lián)合鹽酸羥考酮能有效降低老年胃腸手術(shù)患者拔管應(yīng)激反應(yīng)，降低其蘇醒期躁動情況，提高鎮(zhèn)靜效果。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥的C組患者術(shù)后切口與內(nèi)臟疼痛力度均得以有效控制，且藥物副作用小，與上訴研究一致。

綜上所述，DEX聯(lián)合鹽酸羥考能有效控制LC患者術(shù)后疼痛，同時具有良好的鎮(zhèn)靜效果，且用藥安全性高，值得臨床推廣。