肖東凡 陳蓉 許天蘭

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

近年來，隨著NICU防治及搶救水平的不斷提高，早產(chǎn)兒主要并發(fā)癥及死亡原因有所改善，但新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)造成的早產(chǎn)兒死亡率較前有增加[1]。這可能與早產(chǎn)兒胃腸功能不成熟、腸道菌群的定植異常、胃腸道血液灌注異常有關(guān)[2-4]；尤其是對胎齡≤32周的早產(chǎn)兒，其移行性運動復(fù)合波(MMC)呈低幅而無規(guī)律的收縮、吸吮及吞咽動作協(xié)調(diào)性尚未成熟[7]，較晚期早產(chǎn)兒往往更易發(fā)生NEC[5]。FI是一種常見的的胃腸道疾病，為NEC的早期表現(xiàn)。至今我國關(guān)于胎齡≤32周早產(chǎn)兒FI的報告不多，除母乳喂養(yǎng)在減少胃腸道疾病有較強的證據(jù)外，其它療效尚未得到認可[6]。本文主要分析胎齡≤32周的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受影響因素，以期為FI的發(fā)生提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2016年12月于我院產(chǎn)科娩出、生后12h內(nèi)入住我院NICU的胎齡≤32周早產(chǎn)兒的臨床資料。排除消化系統(tǒng)畸形及先天性心臟病、未開奶自動放棄治療或死亡、住院時間<7d、遺傳代謝疾病、臨床資料不全的患兒后，共收集115例患兒，住院期間早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)量及添奶速度均參照2006年中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[7]。FI參照文獻[8]中的診斷標準。耐受組41例，中位體質(zhì)量1 585(1 367.5，1 807.5) g，中位胎齡為31.14(30.28，31.78)周；不耐受組74例，中位體質(zhì)量為1 400(1 175，1 620) g，中位胎齡為30.71(29.35，31.64)周，發(fā)病時間于生后0.41～19.5 d，中位發(fā)病時間為2.5(1.45，4.35) d。另將所有患兒的相關(guān)研究因素按產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后三部分收集，即，(1)產(chǎn)前因素：母親妊娠期疾病、母孕期地塞米松的使用、抗生素的使用；(2)產(chǎn)時因素：包括宮內(nèi)窘迫、羊水異常、胎盤異常、臍帶異常、胎膜早破、多胎、胎齡、出生體質(zhì)量；(3)產(chǎn)后因素：①產(chǎn)后基本情況：首次開奶時間、首次胎便排出時間、胎便排盡時間。②生后疾病及干預(yù)情況：新生兒窒息、感染性疾病、灌腸、呼吸機的使用、肺表面活性物質(zhì)的使用、甲基黃嘌呤類藥物的使用、輸血、口服益生菌。兩組患兒一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有入選對象的臨床資料均由專門培訓(xùn)過的調(diào)查人員使用統(tǒng)一的信息采集表進行收集，并對收集的資料進行全面檢查、核對。然后，采用雙人雙錄入的方式輸入計算機中。專業(yè)技術(shù)控制：喂養(yǎng)不耐受的判定由管床護士發(fā)現(xiàn)后報告管床醫(yī)生，請示我科兩名副主任以上醫(yī)師后按喂養(yǎng)不耐受診斷標準統(tǒng)一給予診斷或排除。

2 結(jié) 果

2.1產(chǎn)前因素對喂養(yǎng)不耐受的影響 單因素分析結(jié)果顯示，兩組患兒在母親妊娠期疾病、母孕期地塞米松使用、抗生素的使用上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組的產(chǎn)前因素比較[n(%)]

2.2產(chǎn)時因素對喂養(yǎng)不耐受的影響 單因素分析結(jié)果顯示，兩組在臍帶異常、多胎、出生體質(zhì)量上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Logistic分析結(jié)果顯示，出生體質(zhì)量是FI的產(chǎn)時獨立影響因素(P<0.05)，出生體質(zhì)量與FI受呈負相關(guān)。見表2～3。

表2 耐受組與不耐受組的產(chǎn)時異常比較[n(%)]

注：*以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表達。

表3 產(chǎn)時因素的二元Logistic回歸分析

2.3產(chǎn)后因素對喂養(yǎng)不耐受的影響 單因素分析結(jié)果顯示，胎便排盡時間、感染性疾病、呼吸機的使用、甲基黃嘌呤類藥物的使用、口服金雙歧與FI相關(guān)(P<0.05)，其余各因素在兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Logistic分析結(jié)果顯示，胎便排盡時間、口服金雙歧是FI的產(chǎn)后獨立影響因素(P均<0.05)。其中，胎便排盡時間是FI的危險因素，口服金雙歧是FI的保護因素。見表4～7。

表4 兩組的產(chǎn)后基本情況比較

表5 兩組在窒息等級上的差異分析[n(%)]

表6 兩組在生后疾病及干預(yù)情況上的差異分析[n(%)]

表7 產(chǎn)后因素的二元logistic回歸分析

2.4診斷價值 出生體質(zhì)量、胎便排盡時間這兩個指標的曲線下面積與AZ=0.5比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。見圖1。出生體質(zhì)量≤1405g為受試者工作特征(ROC)曲線的最佳臨界值，對應(yīng)的特異性為73.17%，敏感性為54.05%；胎便排盡時間≥11天為ROC曲線的最佳臨界值，對應(yīng)的特異性為73.17%，敏感性為66.22%。見表8。

圖1 出生體質(zhì)量、胎便排盡時間的ROC曲線

項目胎便排盡時間出生體質(zhì)量AUC0.7210.660SE0.05000.051395% CI0.629～0.8010.566～0.746P0.0000.0013臨界值≥11d≤1 405 g敏感性/%66.2254.05特異性/%73.1773.17

3 討 論

1996年R.A.Ringer等[9]研究表明，胎齡<29周的所有早產(chǎn)兒均發(fā)生了FI。近年來，隨著喂養(yǎng)問題被不斷關(guān)注，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率有所下降，但仍作為非常早產(chǎn)兒的常見病之一。有報道[10-11]顯示，胎齡≤32周的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率分別為67.6%、67.4%，與本文結(jié)果顯示FI發(fā)生率(64.3%)相近。FI可造成住院時間延長、院內(nèi)感染發(fā)生、腸外營養(yǎng)相關(guān)肝損害等，也造成神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育受累、孤獨癥等不良事件，給家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔及精神壓力。因此，研究喂養(yǎng)不耐受的影響因素對臨床工作的指導(dǎo)有一定的必要性。

本文結(jié)果中未發(fā)現(xiàn)母親妊娠期疾病、抗生素的使用是FI的高危因素(P>0.05)。地塞米松作為一種腎上腺糖皮質(zhì)激素，于產(chǎn)前使用可以促進早產(chǎn)兒胃腸器官的發(fā)育成熟；抑制IL-1β刺激胎兒腸上皮細胞(IEC)釋放炎癥因子(IL-6、IL-8)的過程，維持腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)，增強腸粘膜的屏障功能，對不成熟的腸道具有一定保護作用[12]；同時其亦可以促進血漿胃動素(MOT)水平升高，降低FI的發(fā)生率。本文結(jié)果顯示，母親孕期地塞米松的使用與胎齡≤32周早產(chǎn)兒FI的發(fā)生無相關(guān)性。原因可能與多數(shù)具有早產(chǎn)兒風(fēng)險的母親產(chǎn)前僅單療程使用地塞米松，且其使用的時間距早產(chǎn)兒出生時間相差7 d以上或小于48 h，引起激素對胎兒促成熟方面的藥理作用減弱、消失，可能導(dǎo)致相應(yīng)的器官出現(xiàn)可逆性改變或未發(fā)育成熟有關(guān)[13]。本文結(jié)果還顯示，出生體質(zhì)量是胎齡≤32周FI的保護性因素。推測原因如下[14-16]：(1)出生體質(zhì)量越低，早產(chǎn)兒胃腸動力越不成熟，越易出現(xiàn)消化道癥狀。(2)出生體質(zhì)量越低，乳酸酶、腸激酶活性越低且含量越少，膽汁酸濃度越低，腸管長度越短，絨毛膜體質(zhì)量減輕以及腸道隱窩的深度變淺等，不利于腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)吸收。(3)出生體質(zhì)量越低，免疫系統(tǒng)越不成熟，抵抗病原菌的能力越弱。另外，大多數(shù)非常早產(chǎn)兒，住院期間的侵入性操作、氧中毒以及其他病理原因，均易造成腸道菌群紊亂、增殖細胞加速凋亡等，從而導(dǎo)致FI發(fā)生。本文結(jié)果顯示，出生體質(zhì)量的曲線下面積AUC在機會線以上，且以1 405 g作為最佳臨界值時，特異性為73.17%，敏感性為54.05%。提示出生體質(zhì)量≤1 405 g對FI患兒可能具有一定的診斷預(yù)測價值。說明在臨床工作中需加強對有早產(chǎn)兒風(fēng)險孕婦的隨訪，努力減少體質(zhì)量≤1 405 g的新生兒娩出；同時需警惕體質(zhì)量≤1 405 g的早產(chǎn)兒消化道癥狀、減少不必要的侵入性操作、動作輕柔，同時嚴格遵守?zé)o菌操作，以減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

研究[17]顯示，縮短胎便排出時間，有利于腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，這可能與胃腸蠕動相對較快，減少了喂養(yǎng)困難的發(fā)生有關(guān)，與本文的結(jié)果相似。此外，本文對胎便排盡時間行診斷價值運算時發(fā)現(xiàn)，胎便排盡時間≥11 d對FI具有較好的診斷預(yù)測價值。然而喂養(yǎng)不耐受常開始出現(xiàn)于生后6～8 d內(nèi)[18]，本文顯示75%的FI患兒發(fā)病時間處于生后4.35 d之前，故將其作為預(yù)測FI的指標，臨床意義并不大。若能早期使用更直觀的指標(如胃電圖、胃動素等)反應(yīng)早產(chǎn)兒胃腸蠕動可能更有臨床價值。本文結(jié)果中，口服金雙歧是胎齡≤32周FI的保護性因素，且使用期間未見藥物相關(guān)敗血癥、器官功能障礙等不良反應(yīng)。因此，臨床實踐中，對未存在免疫功能缺陷的早期早產(chǎn)兒，新生兒醫(yī)師可預(yù)防性使用口服益生菌來減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。但在使用益生菌期間，需警惕那些不明原因?qū)е孪嚓P(guān)感染指標升高以及臨床表現(xiàn)不佳的早產(chǎn)兒存在其相關(guān)感染的可能性，必要時應(yīng)行厭氧菌培養(yǎng)。

綜上所述，非常早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)不耐受與早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)本身的成熟度相關(guān)，在臨床工作中需加強對出生體質(zhì)量≤1 405 g早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受性的監(jiān)測?？诜嫔?、縮短胎便排盡時間可減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，但因本研究樣本量少，發(fā)病機制尚不明確，有待于今后進一步研究。