仵亞剛 魏若曄 蘇權(quán) 趙武杰 張少峰 李秀華

(1.寶雞市人民醫(yī)院骨科一病區(qū)，陜西 寶雞 721000；2.咸陽(yáng)市中心醫(yī)院骨二科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷為骨科常見(jiàn)疾病，經(jīng)常引起患者膝關(guān)節(jié)疼痛、行動(dòng)不便、活動(dòng)受限等臨床癥狀的發(fā)生，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。手術(shù)是進(jìn)行膝關(guān)節(jié)軟骨損傷治療常用且較為有效的方法，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，且療效一般不佳，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[1]。關(guān)節(jié)鏡下行微骨折術(shù)，因微創(chuàng)、患者痛苦小、經(jīng)濟(jì)，目前被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療中[2]。本文旨在探討關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的效果及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年7月在我院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)軟骨損傷治療的患者72例，將所有患者按照治療方法的不同分為微創(chuàng)組和對(duì)照組。微創(chuàng)組39例，男22例，女17例；年齡23～45歲，平均(37.36±7.28)歲；病程(8.41±0.52)個(gè)月；病變位置：左側(cè)19例，右側(cè)20例；膝關(guān)節(jié)軟骨平均缺損面積(3.41±1.32) cm2。對(duì)照組33例，男19例，女14例；年齡24～44歲，平均(36.89±7.14)歲；病程(8.22±0.64)個(gè)月；病變位置：左側(cè)16例，右側(cè)17例；膝關(guān)節(jié)軟骨平均缺損面積(3.34±1.41) cm2。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)影像學(xué)等診斷，符合膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均為單側(cè)全層軟骨缺損；患者經(jīng)藥物、物理等保守治療效果不佳者；年齡≤45歲；膝關(guān)節(jié)軟骨缺損面積<4 cm2；同意本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非膝關(guān)節(jié)軟骨損傷者；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷；免疫功能不全者；合并血液疾病者；臟器功能嚴(yán)重不全者；不接受隨訪者；關(guān)節(jié)手術(shù)史；關(guān)節(jié)力線存在不正的患者；軟骨發(fā)生損害的面積過(guò)大，需使用人工置換術(shù)；意識(shí)不清晰者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后進(jìn)行。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 使兩組患者均行仰臥位，行硬膜外麻醉后，使用適合的入路手術(shù)并在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)患者膝關(guān)節(jié)軟骨損傷情況進(jìn)行仔細(xì)觀察。隨后對(duì)照組使用關(guān)節(jié)清理術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)患者進(jìn)行治療，清理軟骨缺失部位處的非健康及松動(dòng)軟骨組織，隨后進(jìn)行常規(guī)沖洗，清理碎屑，并將關(guān)節(jié)鏡取出，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練。觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)進(jìn)行治療，使用刨刀等工具清理患者軟骨缺失部位處的非健康組織，并將缺失處的鈣化軟骨予以切除，隨后采用軟骨錐在與軟骨下骨板垂直的方向進(jìn)行打孔，打孔時(shí)注意方向?yàn)橹車街醒?，孔間距保持在3～4 mm，以出現(xiàn)脂肪滴或者血液滲出為終點(diǎn)，隨后將關(guān)節(jié)鏡取出，進(jìn)行常規(guī)包扎冰敷，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)HSS、Tegner評(píng)分。其中HSS功能評(píng)分，滿分100分，包括疼痛30分，功能22分，活動(dòng)度18分，肌力、屈曲畸形和穩(wěn)定性各10分，另包含減分項(xiàng)目8項(xiàng)18分。分值越高，表明膝關(guān)節(jié)功能越佳。Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分范圍為0～10分，分值越高，代表運(yùn)動(dòng)功能越好。(2)比較兩組患者治療后的生活質(zhì)量評(píng)分和疼痛評(píng)分，使用SF-36調(diào)查量表對(duì)兩組患者治療后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，SF-36包含生理功能、軀體疼痛、情感職能、社會(huì)功能、生理職能、精神健康、精力和總體健康等8個(gè)維度，每個(gè)維度總分100分，患者分值越高，表明生活質(zhì)量越好。使用視覺(jué)模擬量表(VAS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，總分10分，分值越高，表明患者治療后疼痛越劇烈。

1.4療效評(píng)價(jià) 依據(jù)Lysholm評(píng)分表對(duì)兩組患者的治療有效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯效：治療后患者關(guān)節(jié)疼痛、行動(dòng)困難等臨床癥狀消失，能夠正常進(jìn)行日常工作和生活，且Lysholm評(píng)分>85分；有效：治療后患者關(guān)節(jié)疼痛、行動(dòng)困難等臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)或改善，65分

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后HSS、Tegner評(píng)分比較 微創(chuàng)組患者治療前后HSS評(píng)分分別為(43.69±10.14)分、(79.56±15.48)分，Tegner評(píng)分分別為(1.36±0.41)分、(4.87±1.06)分；對(duì)照組患者治療前后HSS評(píng)分分別為(42.51±9.87)分、(65.33±16.24)分，Tegner評(píng)分分別為(1.39±0.45)分、(3.62±0.89)分。治療后，兩組HSS、Tegner評(píng)分均顯著提升(P<0.05)，且微創(chuàng)組的變化更大(P<0.05)。

2.2兩組患者治療后生活質(zhì)量和疼痛評(píng)分比較 治療后微創(chuàng)組患者在生活質(zhì)量評(píng)分，包括生理功能、軀體疼痛、情感職能、社會(huì)功能、生理職能、精神健康、精力和總體健康評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；微創(chuàng)組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后的生活質(zhì)量評(píng)分和疼痛評(píng)分比較[分，

注：與微創(chuàng)組比較，*P<0.05。

2.3兩組患者治療后的療效評(píng)價(jià) 治療后，微創(chuàng)組39例患者中，顯效20例(51.28%)，有效16例(41.03%)，無(wú)效3例(7.69%)，治療有效率為36(92.31%)。對(duì)照組33例患者中，顯效13例(39.39%)，有效11例(33.33%)，無(wú)效9例(27.27%)，治療有效率為24(72.73%)。微創(chuàng)組的治療有效率顯著高于對(duì)照組(χ2=4.934，P=0.026)。

3 討 論

微骨折技術(shù)和關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷中常用的方法。關(guān)節(jié)清理術(shù)是通過(guò)將軟骨碎片及炎癥因子予以清理，從而緩解患者疼痛的治療方法，然而關(guān)節(jié)清理術(shù)的修復(fù)功能卻有所欠佳[4]。微骨折技術(shù)的治療是利用骨髓刺激產(chǎn)生肝細(xì)胞，進(jìn)而促使纖維軟骨的產(chǎn)生，從而進(jìn)行修復(fù)[5]。研究[6]發(fā)現(xiàn)，多項(xiàng)因素能夠?qū)ξ⒐钦坌g(shù)的治療效果產(chǎn)生影響，包括軟骨缺損面積、患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)以及進(jìn)行手術(shù)前患者的臨床癥狀持續(xù)時(shí)間等。有研究[7]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用關(guān)節(jié)鏡下微骨折修復(fù)能夠明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，高體質(zhì)量指數(shù)和術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不利于患者術(shù)后的短期恢復(fù)，然而由于微骨折術(shù)下纖維修復(fù)組織的機(jī)械質(zhì)量較差，患者的長(zhǎng)期療效是可變的。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)相比，對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)能夠明顯提高HSS、Tegner以及生活質(zhì)量評(píng)分，同時(shí)能夠降低患者的疼痛程度，提高治療效果，表明關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)的療效明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)清理術(shù)，且能夠明顯改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。然而，在微骨折手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，應(yīng)注意打孔不宜過(guò)深，以免患者損傷加劇，甚至可能導(dǎo)致塌陷性骨折的發(fā)生，同時(shí)孔與孔之間的距離不應(yīng)過(guò)大，但也應(yīng)防止間距過(guò)小進(jìn)而導(dǎo)致貫通的發(fā)生[8]。關(guān)節(jié)軟骨損傷可引起機(jī)體產(chǎn)生慢性炎癥，李文哲等[9]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月微骨折術(shù)下患者HSS、Tegner得到明顯改善，且患者關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平明顯降低，取得了較好的近期臨床治療效果。然而，E.Solheim等[10]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在短期、中期和長(zhǎng)期(至少15年)，鑲嵌成形術(shù)比18～50歲患者膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端股骨關(guān)節(jié)軟骨缺損(2～5 cm2)的微骨折術(shù)具有更好的臨床相關(guān)結(jié)果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下使用微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷能夠明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分和功能評(píng)分，提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的疼痛程度，且有助于近期療效的增加。然而關(guān)于微骨折術(shù)的長(zhǎng)期療效，還需要進(jìn)一步與其他治療技術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，以確認(rèn)微骨折術(shù)的長(zhǎng)期效果。