陳嬈 唐坤 劉小紅 楊怡

(綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院/四川省精神衛(wèi)生中心心血管內(nèi)科，四川 綿陽(yáng) 621000)

常見(jiàn)心血管疾病有急性心肌梗死、慢性冠心病，其發(fā)病主要原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化，造成冠狀動(dòng)脈管腔增厚、狹窄、甚至是堵塞，機(jī)體缺血、缺氧引發(fā)心肌出現(xiàn)不同程度的損傷[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展與改善，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)手術(shù)的高安全性與有效性受到大多數(shù)醫(yī)生的認(rèn)可，使經(jīng)過(guò)PCI手術(shù)治療的冠心病患者心肌缺血、缺氧狀態(tài)得到明顯改善[2]。但是，部分接受PCI手術(shù)治療的患者心肌功能并未完全恢復(fù)，亦會(huì)出現(xiàn)心律失常、心絞痛或休克，嚴(yán)重者直接危及生命[3]。臨床研究[4]表明，術(shù)后的心臟康復(fù)訓(xùn)練可有效降低PCI術(shù)后不良事件的發(fā)生。本文旨在探討早期新型心臟康復(fù)模式對(duì)冠心病患者進(jìn)行PCI后心功能、運(yùn)動(dòng)耐量和預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集本院2017年11月至2018年12月收治的因冠心病進(jìn)行PCI手術(shù)患者200例。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀(guān)察組，各100例。對(duì)照組男59例、女41例；平均(57.43±11.29)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(25.48±3.29) kg/m2；吸煙史38例；高血壓16例，糖尿病11例；病程平均(3.31±0.75)年。觀(guān)察組男61例、女39例；平均(58.16±11.62)歲；BMI平均(26.09±3.34) kg/m2；吸煙史41例；高血壓14例，糖尿病12例；病程平均(3.43±0.81)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)參與制定的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且PCI手術(shù)成功的患者；PCI術(shù)后能進(jìn)行正常溝通與交流的患者；愿意配合本康復(fù)治療方案的患者；第一次進(jìn)行PCI手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的心臟、肝臟、肺及腎臟功能疾病的患者；患有惡性腫瘤的患者；肢體行動(dòng)不便者；認(rèn)知或語(yǔ)言功能受到損傷無(wú)法正常溝通與交流的患者。本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 PCI手術(shù)后，對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療及思想健康教育，并及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行飲食計(jì)劃等常規(guī)護(hù)理，并進(jìn)行簡(jiǎn)單的步行運(yùn)動(dòng)；觀(guān)察組在進(jìn)行常規(guī)藥物治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合早期新型心臟康復(fù)模式治療：(1)冠心病宣教：術(shù)前向患者和家屬普及冠心病及PCI術(shù)的相關(guān)知識(shí)，詳細(xì)解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在不良心理狀況的患者予以及時(shí)疏導(dǎo)，對(duì)于不良情緒較為嚴(yán)重者需安排專(zhuān)業(yè)的心理專(zhuān)家予以干預(yù)。(2)飲食控制：告知患者低鹽、低脂飲食，避免酸辣、冰冷等刺激性食物，嚴(yán)禁煙酒。多攝入富含纖維、蛋白質(zhì)及維生素的食物，并注意預(yù)防便秘。在治療過(guò)程中根據(jù)患者每天的具體情況予以個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。(3)通過(guò)溝通了解，心理護(hù)士運(yùn)用廣泛性焦慮自評(píng)量表(GAD-7)及9條目病人健康問(wèn)卷量表(PHQ-9)及時(shí)了解患者的心理情緒，有針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，讓患者以積極的心態(tài)來(lái)配合治療護(hù)理。(4)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：對(duì)患者在術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)：①術(shù)后12 h內(nèi)指導(dǎo)患者床上翻身、移動(dòng)四肢、逐漸坐起來(lái)進(jìn)食、排便；②術(shù)后1～3 d指導(dǎo)患者下床緩步慢行，每次訓(xùn)練時(shí)間控制在5～10 min，進(jìn)行多次間歇性運(yùn)動(dòng)，靶心率<癥狀限制性心率的50%；③術(shù)后4～7 d開(kāi)始加大運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)內(nèi)容包括低強(qiáng)度和節(jié)律的臥位心臟訓(xùn)練操和心臟耐力的器械訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上配合適量步行及四肢運(yùn)動(dòng)，每組訓(xùn)練時(shí)間控制在10～20 min，可根據(jù)患者情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；靶心率<癥狀限制性心率的60%～70%；④術(shù)后7 d至出院，指導(dǎo)患者進(jìn)行站位心臟訓(xùn)練操，上半身肌肉耐力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練及適量重量訓(xùn)練，每組訓(xùn)練時(shí)間控制在10～20 min，可根據(jù)患者情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，靶心率<癥狀限制性心率的70%～80%。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)心功能：利用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)兩組患者治療前后各項(xiàng)心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室后壁厚度。(2)運(yùn)動(dòng)耐量：采用BRUCE和QSOOO平板運(yùn)動(dòng)測(cè)定儀進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，對(duì)運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)時(shí)間進(jìn)行測(cè)定。運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)要求確定為缺血性ST段壓低≥0.1 mV 且持續(xù)2 min以上、血壓>220/110 mgHg，嚴(yán)重心律失常、全身乏力、心率達(dá)到(220—年齡)×85%。統(tǒng)計(jì)治療前后兩組患者各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)耐性相關(guān)指標(biāo)。(3)血清指標(biāo)：治療前后分別抽取各患者空腹靜脈血，經(jīng)離心后分離血清，采用酶比色免疫法測(cè)定各患者血清中血脂甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及總膽固醇(TC)水平。(4)生活質(zhì)量：治療后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36量表)由專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。療效：治療后評(píng)價(jià)兩組患者療效，顯效：治療后心電圖基本恢復(fù)正常，心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)；有效：治療后患者的室內(nèi)或房室傳導(dǎo)阻滯改善，心功能恢復(fù)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)效：治療后患者心功能無(wú)明顯改善，心絞痛發(fā)生頻率未降低?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)均升高，左心室舒張末期內(nèi)徑及左心室后壁厚度均較治療前降低(P<0.05)；且觀(guān)察組患者左心室射血分?jǐn)?shù)顯著高于對(duì)照組，而左心室舒張末期內(nèi)徑及左心室后壁厚度顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2治療前后運(yùn)動(dòng)耐量比較 治療后，兩組患者達(dá)到運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)時(shí)間、6 min內(nèi)最大步行距離均升高，而終點(diǎn)ST段壓低>1 mm例數(shù)及最大心率均下降(P<0.05)；且觀(guān)察組患者達(dá)到運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)時(shí)間及6 min 內(nèi)最大步行距離均高于對(duì)照組，而終點(diǎn)ST段壓低>1 mm例數(shù)及最大心率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.3治療前后血清指標(biāo)水平比較 治療后兩組患者血清TC、TG及LDL-C水平均降低，血清HDL-C水平均升高(P<0.05)；且觀(guān)察組患者血清TC、TG及LDL-C水平均顯著低于對(duì)照組，血清HDL-C水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血清指標(biāo)水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.4治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療后，觀(guān)察組患者軀體功能、情緒功能、角色功能及社會(huì)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較分，n=100]

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.5治療后療效比較 治療后，觀(guān)察組顯效48例、有效47例、無(wú)效5例，總有效率為95%；對(duì)照組顯效39例、有效40例、無(wú)效21例，總有效率為79%。治療后觀(guān)察組總有效率顯著高于對(duì)照組(χ2=11.32，P<0.05)。

3 討 論

研究[6]證實(shí)，心臟康復(fù)治療可以有效緩解患者PCI術(shù)后臨床癥狀，改善心血管功能，使患者在生理、心理、社會(huì)和娛樂(lè)方面恢復(fù)到理想狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的心臟康復(fù)治療為對(duì)患者進(jìn)行思想健康教育，心理護(hù)理，飲食控制，并進(jìn)行簡(jiǎn)單的步行運(yùn)動(dòng)，該治療方式在患者術(shù)后的各個(gè)階段所采取的治療手段相同，難以獲得很好的療效。早期漸進(jìn)式綜合性康復(fù)干預(yù)是通過(guò)多種協(xié)調(diào)的、多方面的針對(duì)性治療使患者各方面功能恢復(fù)至最佳狀態(tài)。

本文結(jié)果顯示，治療后觀(guān)察組患者治療總有效率、心功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，各項(xiàng)血脂指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，提示相比較于傳統(tǒng)心臟康復(fù)治療，早期新型心臟康復(fù)模式能更有效地改善冠心病患者PCI術(shù)后心功能，降低血脂水平，提升患者生活質(zhì)量，具有更好的臨床療效。2007年WHO發(fā)布的《心血管危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和處理指南》中指出，一個(gè)人無(wú)論性別、年齡，其心血管疾病的發(fā)生率和致死率均與該個(gè)體是否進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉密切相關(guān)，33.33%冠心病患者死亡的重要原因是因?yàn)槿狈﹀憻?，因此?duì)冠心病患者PCI術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于提升治療效果是至關(guān)重要的[7]。研究[8]顯示，對(duì)于PCI術(shù)后冠心病患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上予以個(gè)體化、合理化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可以提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量、心臟功能、減少心血管事件的發(fā)生，降低致殘率及病死率。本文結(jié)果顯示，治療后觀(guān)察組患者左心室射血分?jǐn)?shù)顯著高于對(duì)照組，而左心室舒張末期內(nèi)徑及左心室后壁厚度顯著低于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)耐量顯著高于對(duì)照組，提示早期新型心臟康復(fù)模式能顯著提升冠心病患者PCI術(shù)后心臟功能及運(yùn)動(dòng)耐量。早期規(guī)范化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)能有效防止甚至是逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的發(fā)生，使患者心臟功能增強(qiáng)，使心肌收縮力增加，射血分?jǐn)?shù)增加，增加周?chē)M織的血供，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增加運(yùn)動(dòng)量能逐步提升心肌功能，增加運(yùn)動(dòng)耐量，實(shí)現(xiàn)更好的治療效果[9]。孫黨紅等[10]也通過(guò)對(duì)比研究證實(shí)對(duì)冠心病患者治療術(shù)后輔以早期心臟康復(fù)訓(xùn)練，可以顯著緩解病人的焦慮癥狀，改善其生活質(zhì)量，具有較大臨床意義，與本文結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后采用早期新型心臟康復(fù)模式治療能顯著改善其心臟功能，增加運(yùn)動(dòng)耐量，降低血脂水平，提升其生活質(zhì)量，均有很好的臨床治療效果。