尹東亮 尹潤龍 盧沛林 李柱威 林志強

膽總管結石是臨床常見疾病, 多發(fā)于膽總管下端, 若不及時干預治療將影響患者的身體健康。隨著醫(yī)學技術的快速發(fā)展, 腹腔鏡技術已在臨床上得到廣泛的應用［1］。腹腔鏡膽總管結石取石術具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快等優(yōu)勢,受到廣大患者的青睞。但手術仍屬于有創(chuàng)操作, 機體在受到手術性創(chuàng)傷, 如建立氣腹、術后腹壓下降等, 極易導致其肝功能受到損傷, 不利于患者預后恢復［2-4］。因此, 如何在術后恢復肝功能對促進患者身體康復具有重要的意義。熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid, UDCA)屬親水性膽汁酸, 可用于溶解膽固醇結石, 其已在肝病治療中得到廣泛應用［5］。基于此, 本研究對行腹腔鏡膽總管結石取石術患者給予UDCA治療, 旨在分析其對預防結石再發(fā)及肝功能恢復的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2017年12月于本院接受治療的120例膽總管結石患者作為研究對象, 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組, 各 60例。觀察組男34例, 女 26例；年齡30～78歲, 平均年齡(44.58±12.62)歲；病程30 d～5年, 平均病程(3.87±1.14)年；膽總管直徑8～20 mm, 平均膽總管直徑(14.39±2.51)mm；其中單發(fā)19例, 多發(fā)41例。對照組男38例, 女22例；年 齡 30～80歲 , 平 均 年 齡 (45.01±12.08)歲 ；病 程 30 d～5年, 平均病程(3.52±1.09)年；膽總管直徑8～20 mm, 平均膽總管直徑(15.02±2.47)mm；其中單發(fā)22例, 多發(fā)38例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①經(jīng)超聲等影像學檢查確診為膽總管結石；②無手術禁忌證；③均自愿參與研究, 并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①合并其他嚴重感染性疾?。虎诖嬖谀δ苷系K；③伴隨其他器質(zhì)性病變；④無法耐受手術者。

1.3 方法 對照組患者采用腹腔鏡膽總管結石取石術治療。取患者頭高腳低位, 采用氣管插管全身麻醉, 于右側肋緣下

斜處作切口, 建立氣腹。充分暴露膽囊三角, 將膽囊管與膽囊動脈相分離, 并使用鈦夾將其離斷。切開膽囊漿肌層, 切斷膽囊系膜, 在腸耙的幫助下下拉十二指腸, 直至完全充分暴露, 于十二指腸上緣2 cm處分離膽總管前壁, 確定膽總管,并在其前壁無血管區(qū)切開膽總管壁, 切口約1 cm, 吸凈膽汁,取出腹腔鏡下可見結石。隨后通過劍突下套管針置入纖維膽道鏡, 使得套管針頭端觸及膽總管, 在腹腔鏡所見區(qū)域內(nèi)調(diào)整位置, 直至纖維膽道鏡置入膽總管, 依次探查肝總管及膽總管結石, 一旦出現(xiàn)結石, 可采用取石網(wǎng)籃取出；待確認結石全部取出后, 置入T管引流。術后給予常規(guī)治療及護理。觀察組患者在對照組基礎上采用UDCA(德國Losan Pharma GmbH, 注冊證號H20150365)治療, 250 mg/片, t.i.d., 連續(xù)服用2周。

1.4 觀察指標及療效判定標準 比較兩組患者的臨床療效、治療前后肝功能指標變化及結石復發(fā)情況。①療效判定標準［6］：痊愈：患者臨床癥狀全部消失, 經(jīng)影像學檢查可見術后膽管無擴張, 且無結石殘余；顯效：患者臨床癥狀較治療前顯著緩解, 經(jīng)影像學檢查可見術后膽管無明顯擴張, 無結石殘余；有效：患者臨床癥狀得到緩解, 經(jīng)影像學檢查可見膽管無擴張, 存在少量結石；無效：臨床癥狀未緩解,仍存在結石。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②肝功能指標：分別于治療前及治療后2周抽取患者空腹肘靜脈血5ml, 對血液標本進行離心處理, 取上層清液, 采用全自動生化分析儀檢測血液標本中總膽紅素(total bilirubin, TBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨 酶 (Alanine aminotransferase, ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate aminotransferase, AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase, GGT)。③復發(fā)情況：采用腹部超聲分別于術后6、12個月進行檢查, 記錄復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為95.00%, 高于對照組的75.00%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后肝功能指標比較 治療前, 兩組TBil、ALT、AST、GGT比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后, 觀察組TBil、ALT、AST、GGT均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組患者治療前后肝功能指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前后肝功能指標比較(±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) TBil(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) GGT(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 60 96.12±3.28 51.81±3.47a257.40±54.48 109.37±21.05a207.92±53.49 99.53±18.50a320.95±55.74 131.14±23.26a對照組 60 95.82±3.45 69.79±3.86 258.04±54.01 148.85±22.39 210.01±54.93 128.92±17.30 322.06±55.15 198.76±23.48 t 0.488 26.833 0.065 9.951 0.211 8.988 0.110 15.848 P 0.626 0.000 0.949 0.000 0.833 0.000 0.913 0.000

2.3 兩組患者結石復發(fā)情況比較 觀察組結石復發(fā)4例,復發(fā)率為6.67%(4/60)；對照組結石復發(fā)12例, 復發(fā)率為20.00%(12/60)；觀察組結石復發(fā)率低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=4.615,P=0.032＜0.05)。

3 討論

隨著生活水平的提高, 結石發(fā)生率呈逐年上升趨勢, 膽汁淤積、膽道感染、運動量缺乏、不規(guī)律飲食等是結石癥易感因素［7,8］。膽總管結石主要行手術治療, 腹腔鏡膽總管結石術已取代傳統(tǒng)開腹取石術, 具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢,同時術后給予藥物輔助排石、溶石, 有助于降低術后結石復發(fā)率［9-11］。

本文研究結果顯示, 觀察組治療總有效率為95.00%, 高于對照組的75.00%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后,觀察組TBil、ALT、AST、GGT均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組結石復發(fā)率低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此表明腹腔鏡膽總管結石術后服用UDCA可取得較好的臨床效果, 患者膽管內(nèi)結石可充分排出,且肝功能各項指標均恢復正常, 有利于降低術后結石復發(fā)率。腹腔鏡膽總管結石取石術能夠較好地清除患者膽管內(nèi)肉眼可見的結石, 但術中所建立的CO2氣腹, 其壓力易對內(nèi)臟造成影響, 且術中牽拉膽囊易對肝臟造成直接的擠壓, 使得肝內(nèi)膽管壓力上升, 造成肝組織的損傷。故而術后給予UDCA治療不僅有助于改善患者肝組織損傷, 同時還可達到抑制結石再生的目的［12,13］。UDCA可通過抑制腸道對膽固醇的重吸收, 減少膽固醇向膽汁中的分泌, 從而使得膽汁中膽固醇飽和度大大降低, 能夠較好地抑制膽固醇分散及液體晶體的形成, 從而促進結石的溶解［14,15］。此外, UDCA還具有直接保護肝細胞、阻礙肝細胞損傷及凋亡, 同時可抑制疏水性膽汁酸及肝細胞線粒體膜上脂質(zhì)結合, 進而降低線粒體通透性,阻礙肝細胞的凋亡。

綜上所述, 腹腔鏡膽總管結石取石術后給予UDCA治療可有效降低結石復發(fā)率, 有利于恢復肝功能水平, 促進預后恢復, 在臨床應用中具有推廣價值。