賴穗翩 葉杰明 黎冠東 劉根

MCA是顱內(nèi)動脈粥樣硬化最常見的狹窄部位, 重度狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中的重要原因, 即使藥物治療仍常有復(fù)發(fā),嚴(yán)重威脅人類的生命健康［1］。隨著醫(yī)療水平的提高和新型支架及輸送系統(tǒng)不斷發(fā)展, 藥物配合MCA支架成形術(shù)治療MCA重度狹窄成為可能并逐漸應(yīng)用于臨床, 手術(shù)成功率高,腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作不良事件發(fā)生率低［2］。本研究總結(jié)本院神經(jīng)內(nèi)科68例癥狀性MCA重度狹窄患者治療前和治療后的隨訪情況, 進(jìn)一步比較單純藥物治療與藥物配合MCA支架成形術(shù)的應(yīng)用效果差異, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年1月～2017年12月收治的68例MCA供血區(qū)域的短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死患者,經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)與磁共振血管造影(MRA)檢查, 均證實為癥狀性MCA重度狹窄。根據(jù)患者是否接受手術(shù)的意愿不同分為實驗組(33例)和對照組(35例)。觀察組：男20例, 女13例；年齡38～72歲, 平均年齡(63.32±5.36)歲。對照組：男21例, 女14例；年齡37～71歲, 平均年齡(62.51±4.84)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn), 患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①血管造影證實癥狀性MCA M1段狹窄≥70%：②治療前≥15 d 內(nèi)發(fā)生過與病變血管相關(guān)的腦卒中［改良Rankin量表(mRs)評分≤3分］或短暫性腦缺血發(fā)作；③存在≥1個動脈粥樣硬化危險因素；④納入血管的治療直徑≥2.5 mm, 必要時完善磁共振血管壁成像；⑤患者及家屬均知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非動脈粥樣硬化性血管狹窄者；②嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全者；③合并有出血性疾病者；④mRs評分＞3分或預(yù)計生存時間＜1年者；⑤顱內(nèi)動脈狹窄段明顯成角且＜110°者；⑥MCA M1段穿支動脈豐富者；⑦拒絕接受本研究治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予患者藥物治療, 給予阿司匹林(100 mg/d)+氯吡格雷(75 mg/d)+阿托伐他汀(20 mg/d)口服, 3個月后長期給予阿司匹林(100 mg/d)+阿托伐他汀(20 mg/d)口服治療。嚴(yán)格控制其他動脈粥樣硬化危險因素。

1.3.2 實驗組 患者在藥物治療基礎(chǔ)上給予MCA支架成形術(shù)治療。術(shù)前3～5 d口服阿司匹林(200 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d), 手術(shù)操作具體如下：氣管插管全身麻醉后, 全身3000單位肝素化處理, 以18G穿刺針穿刺右側(cè)股動脈, 經(jīng)6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈巖骨段, 依據(jù)造影結(jié)果確認(rèn)狹窄部位、程度并選擇合適的支架。將微導(dǎo)絲穿過狹窄段, 導(dǎo)絲頭置于M3段較平直的血管。沿微導(dǎo)絲進(jìn)行狹窄段球囊預(yù)擴(kuò)張后植入自膨式 Winspan 或球擴(kuò)式Apollo支架, 對位準(zhǔn)確后釋放,復(fù)查造影觀察狹窄段及遠(yuǎn)端血流情況恢復(fù)良好后撤出指引導(dǎo)管及微導(dǎo)絲。結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予3 d低分子肝素鈣抗凝治療,接著口服氯吡格雷(75 mg/d)+阿司匹林(100 mg/d)+阿托伐他汀(20 mg/d)3個月, 之后長期口服阿司匹林(100 mg/d)加阿托伐他汀(20 mg/d)治療。嚴(yán)格控制其他動脈粥樣硬化危險因素。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪1年, 比較兩組患者不良事件發(fā)生情況(包括MCA供血區(qū)再發(fā)腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、支架再狹窄等)和治療前后MCA狹窄段血流速度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 隨訪1年, 實驗組患者出現(xiàn)腦出血1例, 短暫性腦缺血發(fā)作2例, 再發(fā)腦梗死1例, 支架再狹窄1例, 不良事件發(fā)生率為15.15%(5/33)；對照組患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作9例, 再發(fā)腦梗死6例, 不良事件發(fā)生率為42.86%(15/35)。實驗組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.28,P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后MCA狹窄段血流速度比較 治療前, 兩組患者M(jìn)CA狹窄段PSV、EDV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療1年后, 實驗組患者M(jìn)CA狹窄段PSV、EDV低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后MCA狹窄段血流速度比較(±s, cm/s)

表1 兩組患者治療前后MCA狹窄段血流速度比較(±s, cm/s)

注：與對照組比較, aP＞0.05, bP＜0.05

組別 例數(shù) PSV EDV治療前 治療1年后 治療前 治療1年后實驗組 33 252.80±62.67a 154.26±60.15b 106.04±31.26a 74.87±37.65b對照組 35 247.89±57.91 211.49±51.14 102.62±38.96 93.94±39.32 t 0.34 4.24 0.40 2.04 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

顱內(nèi)動脈狹窄者約占缺血性腦卒中患者的1/3, 尤以MCA狹窄最為常見, 指南推薦采用阿司匹林+他汀類藥物治療, 但臨床上見MCA重度狹窄者供血區(qū)缺血性腦卒中的不良事件發(fā)生率較高, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3］。近年來,藥物配合支架成形術(shù)在癥狀性MCA狹窄患者的臨床治療中有不少探索性研究, 可有效改善患者的血流灌注不足癥狀,降低血管狹窄率, 安全可行［4,5］。因此, 本院在符合指南要求的情況下進(jìn)行此研究。

本研究結(jié)果表明, 隨訪1年, 實驗組患者出現(xiàn)腦出血1例, 短暫性腦缺血發(fā)作2例, 再發(fā)腦梗死1例, 支架再狹窄1例, 不良事件發(fā)生率為15.15%(5/33)；對照組患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作9例, 再發(fā)腦梗死6例, 不良事件發(fā)生率為42.86%(15/35)。實驗組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.28,P＜0.05)。由此可以看出,MCA支架成形術(shù)治療可有效降低MCA供血區(qū)再發(fā)腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作等不良事件發(fā)生率, 減少血管狹窄事件的發(fā)生, 治療效果更為理想。這一結(jié)果與SAMMPRIS［6］的研究結(jié)果不吻合, 這可能是由于本研究針對SAMMPRIS研究的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改良：SAMMPRIS研究中納入患者距離腦卒中發(fā)病時間只有7 d, 而本研究中納入患者離腦卒中發(fā)病時間≥15 d, 從而有較好的延遲手術(shù)時間, 血管穩(wěn)定性好, 不易有并發(fā)癥發(fā)生；研究表明血管治療直徑＜2.5 mm時容易再狹窄及閉塞, 而SAMMPRIS研究中納入的血管治療直徑為2.0～4.5 mm, 本研究納入的血管治療直徑≥2.5 mm, 從而有效減少了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生；本研究中的排除標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格, 有效減少了容易堵塞穿支動脈和出血事件的發(fā)生。其次器械選擇的固定性也是SAMMPRIS研究的局限, 僅采用Wingspan支架進(jìn)行治療, 而Wingspan支架具有柔順性的優(yōu)點的同時, 也存在著操作復(fù)雜的缺點, 極其容易造成導(dǎo)絲前竄刺破血管, 可能是出血并發(fā)癥較多的原因之一, 本研究中根據(jù)患者各自病變特點靈活選擇球擴(kuò)式支架或自膨式支架,更有利于降低不良事件發(fā)生率。本研究中實驗組患者術(shù)后出現(xiàn)1例少量腦出血, 而術(shù)后監(jiān)護(hù)和藥物處理到位, 結(jié)局良好,避免了不良后果。出血原因考慮與糖尿病患者血管基礎(chǔ)差有關(guān)。

綜上所述, 在藥物治療的基礎(chǔ)上給予MCA支架成形術(shù)治療癥狀性MCA重度狹窄患者療效顯著, 有利于減少狹窄血管供血區(qū)缺血事件、血管狹窄等不良事件的發(fā)生, 恢復(fù)狹窄段血流速度。而本研究中不足之處在于涉及的病例數(shù)少,按符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者是否接受手術(shù)的意愿分組, 因此臨床上仍需進(jìn)一步開展大樣本、多中心的研究加以證實。