曾峰　羅偉雄　陳幼娟　朱興華　張海　劉海生　潘挺軍

【摘要】 目的 探究床旁彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺在危重癥患者救治中的應(yīng)用價(jià)值。方法 80例危重癥患者 ，根據(jù)治療方式不同分為引導(dǎo)組與盲穿組 ，每組 40例。盲穿組采用盲穿穿刺置管 ，引導(dǎo)組采用床旁彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管。觀察并比較兩組患者頸內(nèi)靜脈穿刺所用時(shí)間、穿刺成功率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 引導(dǎo)組平均穿刺時(shí)間 （37.36±8.42）s短于盲穿組的 （81.15±15.34）s， 穿刺成功率 97.5%高于盲穿組的 85.0%，并發(fā)癥發(fā)生率 2.5%低于盲穿組的 15.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P<0.05）。結(jié)論 實(shí)施床旁彩超引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)救治危重癥患者具有時(shí)間短、損傷低、簡(jiǎn)單快捷等優(yōu)點(diǎn) ，手術(shù)安全性高、操作簡(jiǎn)便 ，可以減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) ，穿刺成功率高 ，并發(fā)癥發(fā)生率低 ，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 床旁彩超;頸內(nèi)靜脈穿刺;危重癥;應(yīng)用價(jià)值

危重癥患者病情嚴(yán)重， 不方便走動(dòng)， 常常出現(xiàn)低血壓甚至休克、凝血功能障礙、血容量相對(duì)不足等表現(xiàn)， 可能不會(huì)積極配合治療， 實(shí)施頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)都比較大[1]。由于患者自身原因和醫(yī)生技術(shù)原因， 盲穿不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)穿刺的要求。盲穿成功率不高， 耗時(shí)較長(zhǎng)、易造成患者發(fā)生并發(fā)癥;而床旁彩超易搬運(yùn)攜帶、小巧輕便， 具有盲穿不具備的優(yōu)點(diǎn)， 采用床旁彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺成功率較盲穿高、效果較好， 更適用于危重癥患者救治[2]。本研究選取本院收治的危重癥患者80例， 對(duì)比盲穿穿刺置管與床旁彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2016年2月～2018年2月收治的危重癥患者80例， 根據(jù)治療方式不同分為引導(dǎo)組與盲穿組， 每組40例。盲穿組患者男21例， 女19例;年齡37～58歲， 平均年齡（42.35±5.22）歲。引導(dǎo)組患者男22例， 女18例;年齡35～60歲， 平均年齡（43.48±5.51）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 盲穿組采用盲穿穿刺置管， 即傳統(tǒng)的標(biāo)志定位右頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。具體方法：患者平臥， 頭低30°或肩枕過伸位， 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般多取右側(cè)穿刺）。皮膚常規(guī)消毒、鋪巾， 以1%利多卡因局部麻醉， 并以此針頭作試探性穿刺， 由穿刺點(diǎn)刺入， 使其與矢狀面平行， 與冠狀面呈30°， 向下向后及稍向外進(jìn)針， 指向胸鎖關(guān)節(jié)的下后方， 邊進(jìn)針邊抽吸， 見有明顯回血， 表明已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。穿刺尾端接10 ml注射器， 針頭斜面朝上， 按試穿方向穿刺[3]。

引導(dǎo)組采用床旁彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管， 使用Mindray M7 series引導(dǎo)， 頻率5～10 MHz， 進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。具體方法：患者去枕仰臥， 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 30°， 穿刺前， 超聲探查明確目標(biāo)血管的直徑、走行及血流狀態(tài)[4]， 目標(biāo)血管是否存在變異情況及其與相鄰動(dòng)脈的關(guān)系。找準(zhǔn)最佳穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記， 進(jìn)行消毒、鋪巾， 使用2%利多卡因局部麻醉， 在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)。右手持穿刺針， 左手固定好探頭， 超聲探頭與頸內(nèi)靜脈走形方向垂直， 在超聲顯示屏上可以看到針尖突破頸內(nèi)靜脈血管壁進(jìn)入管腔內(nèi)， 回抽可看見暗紅色血液， 送入導(dǎo)引導(dǎo)絲， 放入深靜脈導(dǎo)管[5]。初次穿刺時(shí)未成功， 應(yīng)當(dāng)立即退出穿刺針， 適當(dāng)調(diào)整探頭， 使血管在顯示屏顯像在最合適的部位， 進(jìn)行第二次穿刺操作。如果連續(xù)穿刺失敗， 應(yīng)該放棄對(duì)患者實(shí)施頸內(nèi)靜脈穿刺[6]。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較兩組患者頸內(nèi)靜脈穿刺所用時(shí)間、穿刺成功率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。穿刺時(shí)間以秒表記錄穿刺針突破皮膚到注射器內(nèi)回抽出靜脈血后順利置入深靜脈導(dǎo)管所用時(shí)間為準(zhǔn)。穿刺成功判定標(biāo)準(zhǔn)：深靜脈導(dǎo)管順利置入且回血通暢。并發(fā)癥發(fā)生情況為記錄誤入頸動(dòng)脈并出現(xiàn)血腫的發(fā)生次數(shù)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

引導(dǎo)組平均穿刺時(shí)間（37.36±8.42）s短于盲穿組的（81.15±15.34）s， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。引導(dǎo)組穿刺成功率97.5%高于盲穿組的85.0%， 并發(fā)癥發(fā)生率2.5%低于盲穿組的15.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

頸內(nèi)靜脈穿刺在治療危重癥患者有很大的作用， 且應(yīng)用廣泛， 而傳統(tǒng)的穿刺技術(shù)有一定的盲目性， 耗時(shí)長(zhǎng)、穿刺成功率低， 且易引發(fā)血腫、氣胸等并發(fā)癥[7， 8]。超聲引導(dǎo)下可直接觀察到雙側(cè)頸內(nèi)靜脈影像， 穿刺時(shí)可以直接視及穿刺針， 所以穿刺針可以能夠避開周圍解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)入右側(cè)頸內(nèi)靜脈。如果沒有超聲引導(dǎo)， 只能在嘗試通過觸摸鑒別目標(biāo)血管位置而進(jìn)行盲穿。有研究發(fā)現(xiàn)[9]， 8%頸內(nèi)靜脈并不在預(yù)期的頸動(dòng)脈前外側(cè)位置， 因此通過盲穿右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管在實(shí)施過程中有可能發(fā)生并發(fā)癥。相比之下， 超聲引導(dǎo)法更加有助于頸內(nèi)靜脈穿刺置管。超聲可清楚顯示頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈解剖位置關(guān)系， 并根據(jù)血流情況對(duì)其加以鑒別， 在臨床上有很重要的意義。同時(shí)， 超聲引導(dǎo)法在頸內(nèi)靜脈穿刺中也具有較高的安全性。彩超可以觀察靜脈深度、位置及其與動(dòng)脈的關(guān)系、有無變異， 在穿刺時(shí)能夠確定最佳穿刺路線， 使醫(yī)生能夠更好地掌握穿刺角度、方向、力度等， 提高醫(yī)生穿刺成功率。彩超引導(dǎo)過程中醫(yī)生可以觀察到血管的變化情況， 以便更好地進(jìn)行手術(shù)操作， 這種全程實(shí)時(shí)引導(dǎo)對(duì)穿刺成功有很大的幫助。

本次研究結(jié)果顯示， 引導(dǎo)組平均穿刺時(shí)間顯著短于盲穿組， 穿刺成功率高于盲穿組， 且并發(fā)癥發(fā)生率低于盲穿組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明床旁彩超引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)相比傳統(tǒng)的穿刺方法有明顯的優(yōu)勢(shì)。如果醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施盲穿三次仍沒有成功， 應(yīng)該立即改為在彩超引導(dǎo)下穿刺， 否則會(huì)延長(zhǎng)穿刺時(shí)間、造成并發(fā)癥發(fā)生， 增加患者的精神壓力與經(jīng)濟(jì)壓力， 使患者更加痛苦。

綜上所述， 實(shí)施床旁彩超引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)救治危重癥患者具有時(shí)間短、損傷低、簡(jiǎn)單快捷等優(yōu)點(diǎn)， 手術(shù)安全性高、操作簡(jiǎn)便， 可以減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 穿刺成功率高， 并發(fā)癥發(fā)生率低， 值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2018-11-20]