李麗　徐昕宇　郭芳　回曉婷

【摘要】 頭痛是臨床上常見內(nèi)科病癥， 發(fā)病率較高， 西醫(yī)治療方法有限， 按病因病機(jī)將頭痛分為外感頭痛與內(nèi)傷頭痛， 呂老認(rèn)為本病發(fā)病以“風(fēng)”為先導(dǎo)， 其所涉及的臟腑有肝膽、腎、脾等臟腑， 治療本病， 首分外感內(nèi)傷， “外風(fēng)”所致的頭痛治療重在“祛風(fēng)”， 內(nèi)傷頭痛多因“肝風(fēng)”為主， 重在“熄風(fēng)”。

【關(guān)鍵詞】 呂培馳;頭痛;外感頭痛;內(nèi)傷頭痛;從風(fēng)論治

【Abstract】 Headache is a common clinical medical disease with a high incidence and limited Western medicine treatment. Headache can be divided into exogenous headache and internal headache according to etiology and pathogenesis. Lyu thought that the pathogenesis of this disease was led by "wind"， which involved liver， gallbladder， kidney， spleen and other viscera. The treatment of headache caused by "exogenous wind" mainly focuses on "dispelling wind"， and internal headache is mainly caused by "liver wind" and mainly treated by "extinguishing wind".

【Key words】 LYU Peichi; Migraine; Exogenous headache; Internal headache; Wind-oriented therapy

呂培馳主任醫(yī)師， 從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床工作30余年， 通過長期的探索和實(shí)踐， 在中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。其重視中醫(yī)基本理論在治療腦血管疾病中的臨床指導(dǎo)作用， 亦不忽視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在疾病診斷方面的優(yōu)勢， 提倡“倡中重西”的治學(xué)之道， 在長期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出以“風(fēng)”論治偏頭痛的治療方案及方劑。作者有幸隨呂老學(xué)習(xí)， 收獲頗豐， 本文就呂老治療偏頭痛的經(jīng)驗(yàn)綜述如下， 以資同道。

1 頭痛概述

頭痛是臨床上常見內(nèi)科病癥， 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜， 可單獨(dú)發(fā)病， 也可作為其他疾病的兼癥。發(fā)病率較高， 流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)， 普通人群發(fā)病率高達(dá) 5.10%， 且具有癥狀持續(xù)時間長、纏綿難愈易反復(fù)等特點(diǎn)， 嚴(yán)重困擾著患者正常工作和生活。世界衛(wèi)生組織（ WHO） 將嚴(yán)重的頭痛列為最致殘的前 10 種疾病之一， 在女性當(dāng)中列于前5位[1]。偏頭痛為原發(fā)性頭痛的常見類型， 是一種發(fā)作性單側(cè)或雙側(cè)搏動樣中重度頭痛， 本文偏頭痛根據(jù)偏頭痛標(biāo)識問卷（ID migraine）診斷[2]。

西醫(yī)治療一般通過血管活性藥物進(jìn)行止痛， 僅能緩解癥狀。中醫(yī)在治療頭痛方面有獨(dú)特優(yōu)勢。頭痛是指由外感六淫、內(nèi)傷雜病引起的以頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證。多為外感風(fēng)邪， 夾痰夾寒， 侵襲頭部經(jīng)絡(luò)， 氣血凝滯， 或內(nèi)傷虛損， 肝失疏泄， 肝風(fēng)夾痰上擾頭竅， 氣血逆亂所致。中醫(yī)學(xué)中 “首風(fēng)”、“頭風(fēng)”、“腦風(fēng)”、“偏頭風(fēng)”等皆屬于頭痛。引起頭痛的病因病機(jī)錯綜復(fù)雜， 外因以風(fēng)邪為主的六淫邪氣， 上擾清竅， 阻滯經(jīng)絡(luò)， 內(nèi)因肝、脾、腎功能受損， 氣血精液不足， 不能上榮清竅， 經(jīng)脈空虛， 髓海不足， 皆可引發(fā)頭痛?！蹲C治準(zhǔn)繩·頭痛》提出： “醫(yī)書多分頭痛、頭風(fēng)二門， 然一病也。頭為諸陽之會， 處于人體巔頂之位， “巔頂之上， 諸風(fēng)可及”， 常以“風(fēng)”命名， 一因頭痛發(fā)作勢如疾風(fēng)， 病來迅速;二因其病因多以“風(fēng)”為主要病因病機(jī)， 或夾雜寒濕火毒， 或引動夙痰。

2 頭痛的病因病機(jī)

頭痛按病因分可分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛， 外感頭痛主要由于外部風(fēng)邪侵襲， 或合并寒濕火夾雜， 侵襲經(jīng)絡(luò)， 以致氣血凝滯， 不通則痛;內(nèi)傷頭痛主要由于內(nèi)傷虛損， 肝脾腎不足， 肝失條達(dá)， 肝風(fēng)夾痰上擾頭竅， 氣血逆亂， 清陽被遏， 腦失所養(yǎng)， 不榮則痛。《素問·太陰陽明論》中“傷于風(fēng)者， 上先受之”， 在頭痛的發(fā)病過程中， 風(fēng)邪貫穿始末。故呂老認(rèn)為本病發(fā)病以“風(fēng)”為先導(dǎo)， 其所涉及的臟腑有肝膽、腎、脾等臟腑， 尤與肝關(guān)系更為密切?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風(fēng)掉眩， 皆屬于肝”， 肝為厥陰風(fēng)木之臟， 內(nèi)具相火， 主升主動， 得少陰癸水之潤則平。水虧則木氣不平， 木旺則生火， 而金受火刑， 不能制木， 而成風(fēng)火相煽， 擾及清空， 而發(fā)頭痛， 肝膽經(jīng)絡(luò)相表里， 肝火上亢， 必循膽經(jīng)上沖， 而偏頭痛的部位主要在頭的兩側(cè)， 沿膽經(jīng)循行。頭痛發(fā)病機(jī)制多與肝功能失調(diào)有關(guān)。

3 頭痛的治療

呂老在總結(jié)古代醫(yī)家的理論基礎(chǔ)上， 形成了自己獨(dú)特的診療經(jīng)驗(yàn)， 根據(jù)頭痛的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證， 突出從風(fēng)論治頭痛的診斷思路， 療效肯定， 在頭痛的治療上主張以中醫(yī)治療手段為主， 同時應(yīng)熟練掌握西醫(yī)鑒別診斷， 排除器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的頭痛。治療頭痛， 首分外感內(nèi)傷， 外感多以“外風(fēng)”為主， 張介賓在《景岳全書》中論述頭痛時指出：“凡診頭痛者， 當(dāng)先審久暫”[3]。如果頭痛發(fā)病時間偏短， 則“必因邪氣”， 呂老認(rèn)為“外風(fēng)”所致的頭痛治療重在“祛風(fēng)”， 常用中藥有川芎、荊芥、白芷、白蒺藜等疏風(fēng)解表通竅之品， “外風(fēng)”所致頭痛易夾寒夾濕， 根據(jù)其兼夾邪氣不同， 輔以散寒、化濕、清熱解毒等;內(nèi)傷頭痛多因“肝風(fēng)”為主， 重在“熄風(fēng)”， 常用天麻、鉤藤、菊花等平肝熄風(fēng)之品， “肝風(fēng)”所致頭痛易合并脾腎不足， 適當(dāng)配合桑寄生、杜仲、牛膝、山萸肉、枸杞子、白術(shù)、甘草等滋腎養(yǎng)脾之品， 根據(jù)正邪虛實(shí)不同， 參以養(yǎng)血柔肝、平肝熄風(fēng)、健脾化痰、活血祛瘀等治療。此外， 對于頭痛時間較長、疼痛較劇的患者， 可適當(dāng)加入蜈蚣、全蝎、僵蠶等蟲類藥物熄風(fēng)通絡(luò)止痛。這與眾多現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家的觀點(diǎn)不謀而合。花君霞等[4]認(rèn)為血管性頭痛與風(fēng)邪上擾及氣血運(yùn)行不暢有密切關(guān)系， 治宜注重祛風(fēng)活血。

4 討論

在長期實(shí)踐中， 呂老結(jié)合頭痛特點(diǎn)， 在從風(fēng)論治頭痛的基礎(chǔ)上， 提出以下改進(jìn)措施。①頭痛病程較長， 部分患者在治療周期內(nèi)不能完全配合， 該病治療容易在短期內(nèi)緩解癥狀， 但完全治愈有一定困難。部分中成藥治療本病的近期療效尚可， 但遠(yuǎn)期療效不佳。目前本病治療上以湯藥為主， 可嘗試改革劑型。②頭痛反復(fù)發(fā)作， 日久不愈可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻， 導(dǎo)致瘀血內(nèi)停， 對于長期偏頭痛患者在方中加入活血化瘀藥物及引經(jīng)藥物效果理想。③在現(xiàn)代發(fā)病患者中， 情志對疾病的影響不容忽視， 《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》有云“諸痛癢瘡， 皆屬于心”， 提示心境也可影響痛覺， 在治療過程中應(yīng)對患者進(jìn)行情緒疏導(dǎo)， 同時在方藥中加入理氣安神藥物， 可促進(jìn)疾病康復(fù)。

5 附病例報(bào)告

患者， 男， 48歲， 頭痛反復(fù)發(fā)作26年。常因勞累、緊張、失眠而誘發(fā)， 有時無任何誘發(fā)因素也可突然發(fā)病。近2個月， 發(fā)作更為頻繁， 平均發(fā)作4～6次/個月。前天頭痛甚劇， 難以忍受， 甚至以拳擊頭部。痛處或在巔頂， 或在眉際， 伴畏光、嘔吐。長期服用麥角胺、咖啡因等鎮(zhèn)痛?？淘\：頭痛如裂， 泛惡， 煩躁， 頸項(xiàng)板滯。脈弦硬而長， 苔薄膩， 舌質(zhì)黯。血壓、腦電圖均正常。病機(jī)：風(fēng)陽上擾， 瘀血阻絡(luò)。治則：平肝熄風(fēng)， 活血通絡(luò)（頭痛方）。處方：白芍20 g、天冬12 g、生地20 g、山萸肉15 g、玄參15 g、生龍、牡各30 g（先煎）、醋龜板20 g（先煎）、川楝子6 g、茵陳6 g、葛根30 g 、菊花12 g、丹參20 g 、桃仁12 g 、川芎12 g、炙僵蠶9 g、炙地龍9 g。

二診：服上方2劑后， 頭痛消失， 頸項(xiàng)板滯減輕。脈弦滑略柔和苔薄膩。原方去桃仁， 加當(dāng)歸15 g， 養(yǎng)血柔肝， 服用14劑。三診：2周頭痛發(fā)作1次， 痛勢輕微， 無嘔吐惡心， 未服止痛片， 續(xù)以原方14劑， 鞏固療效。以后原方加減， 繼續(xù)治療6個月， 頭痛無大發(fā)， 僅在用腦過于緊張時， 略有輕微頭脹頭痛， 休息后自然緩解。經(jīng)治療后患者痊愈。

按語：血管性頭痛首次發(fā)作大多在青春期， 以女性為多。本案已有26年病史， 患者系科研工作者， 勞神過度， 暗耗陰血腎精， 陰虛則肝陽上亢引發(fā)頭痛， 久痛入絡(luò)， 經(jīng)脈瘀阻較重， 導(dǎo)致病情日久難愈。本方以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯為基礎(chǔ)方加減， 方中生地、山萸肉、天冬、玄參補(bǔ)肝腎之陰;白芍酸斂養(yǎng)血， 緩肝之急;川楝子疏肝氣， 復(fù)其調(diào)達(dá)之性;茵陳、菊花平肝風(fēng)， 清肝火;龍牡、龜板質(zhì)重沉降， 潛陽熄風(fēng);丹參、桃仁活血化瘀， 僵蠶、地龍通絡(luò)止痛， 且能消停聚經(jīng)絡(luò)之痰;患者頭痛兼頸項(xiàng)板滯， 故用葛根緩解肌肉痙攣， 同時本品具有擴(kuò)張血管作用， 與活血化瘀藥相配， 尤能起到止痛效果。

參考文獻(xiàn)

[1] Stovner LJ， Hagen K， Jensen R， et al. The global burden of headache：a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia， 2007， 27（3）：193-210.

[2] Lipton RB， Dodick D， Sadovsky R， et al. A self-administered screener for migraine in primary care The ID Migraine? validation study. Neurology， 2003， 61（3）：375-382.

[3] 明·張景岳. 景岳全書.北京：中國醫(yī)藥科技出版社， 2011：300-301.

[4] 花君霞， 吳心芳. 李淑英主任醫(yī)師治療血管神經(jīng)性頭痛經(jīng)驗(yàn)介紹. 新中醫(yī)， 2004， 36（8）：7.

[收稿日期：2018-11-2]