陳光　杜丹　劉湘暉　潘東娜

【摘要】 目的 分析殘角子宮妊娠破裂的臨床特征， 為診斷、鑒別診斷及治療殘角子宮妊娠提供參考。方法 對(duì)1 例未婚孕15+周殘角子宮妊娠破裂患者進(jìn)行診斷及治療， 并總結(jié)分析。結(jié)果 患者在全身麻醉下行殘角子宮手術(shù)切除術(shù)， 手術(shù)順利， 術(shù)后患者生命體征良好。結(jié)論 殘角子宮妊娠是罕見(jiàn)的異位妊娠， 患者在非孕時(shí)期無(wú)明顯癥狀， 臨床在妊娠后診斷較為困難， 容易誤診， 須引起臨床醫(yī)生重視， 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療才有可能取得良好效果。

【關(guān)鍵詞】 殘角子宮妊娠;腹腔妊娠;子宮畸形;超聲檢查

殘角子宮妊娠是一類(lèi)罕見(jiàn)的異位妊娠， 臨床誤診率極高， 殘角子宮妊娠患者妊娠早期往往無(wú)明顯的癥狀， 妊娠后期多因下腹隱痛或陰道流血而就診， 常易誤診為先兆流產(chǎn)而實(shí)施保胎治療， 或因人工流產(chǎn)后手術(shù)失敗而考慮子宮畸形或異位妊娠而行手術(shù)治療而確診。

1 病例資料

患者， 18歲， 未婚， 孕1產(chǎn)0。因“停經(jīng)15+周， 下腹隱痛2 d， 加劇30 min”入院。平時(shí)月經(jīng)規(guī)則， 末次月經(jīng)時(shí)間3月 1日， 停經(jīng)后輕微早孕反應(yīng)， 孕前及早孕期未行B超檢查。 B超檢查：6月15日來(lái)本院進(jìn)行B超檢查， 結(jié)果提示宮內(nèi)單活胎妊娠， 約孕13+周大小。未行頸項(xiàng)透明層（NT）檢查及唐氏篩查， 2 d前患者開(kāi)始出現(xiàn)下腹隱痛， 無(wú)陰道流血及流水， 無(wú)肛門(mén)墜脹感， 無(wú)惡心， 無(wú)嘔吐， 未予處理， 30 min前突感下腹痛加劇， 呈撕裂樣疼痛， 無(wú)暈厥， 有惡心感， 無(wú)嘔吐， 無(wú)陰道流血及流水， 來(lái)院急診， 為求進(jìn)一步診治， 門(mén)診擬“晚期先兆流產(chǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)”收住入院。入院查體：體溫（T）：36℃， 脈搏（P）：96次/min， 呼吸頻率（R）：20次/min， 血壓（BP）：80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清， 急性病容， 面色稍蒼白， 全身皮膚鞏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)， 淺表淋巴結(jié)未捫及腫大， 頭顱五官無(wú)畸形， 雙瞳孔等圓等大， 對(duì)光反射靈敏， 雙肺呼吸音清， 未聞及干濕性啰音， 心率（HR）85次/min， 律齊， 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音， 腹稍膨隆， 下腹壓痛（+）， 反跳痛（+）， 移動(dòng)性濁音（-）， 肝脾肋下未及， 雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛， 脊柱及四肢無(wú)畸形， 雙下肢浮腫（-）， 肢端暖， 生理反射存在， 病理反射未引出。專(zhuān)科檢查情況：①外陰：發(fā)育正常;②陰道：通暢， 未見(jiàn)血性分泌物， 宮頸口閉， 未見(jiàn)組織物堵塞， 子宮增大如孕15+周大小， 胎心率（FHR）150次/min。

診斷：腹痛查因：晚期先兆流產(chǎn)、腹腔妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。診斷依據(jù)：①停經(jīng)15+周， 下腹隱痛2 d， 加劇 30 min。②查：腹軟， 下腹壓痛（+）， 反跳痛（+）;外陰：發(fā)育正常;陰道：通暢， 未見(jiàn)血性分泌物， 宮頸口閉， 未見(jiàn)組織物堵塞， 子宮增大如孕15+周大小， FHR 150次/min。③本院B超檢查：提示宮內(nèi)單活胎妊娠， 約孕13+周大小。鑒別診斷： ①卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)， 理由：停經(jīng)15+周， 下腹隱痛2 d， 加劇30 min。懷疑點(diǎn)：B超檢查未提示盆腔包塊。結(jié)論未排除。②殘角子宮妊娠破裂， 理由：停經(jīng)15+周， 下腹隱痛2 d， 加劇 30 min。懷疑點(diǎn)：孕前未曾體檢， B超檢查未提示子宮畸形。結(jié)論未排除。

診療計(jì)劃：①完善相關(guān)檢查， B超、血尿常規(guī)等;②予 以對(duì)癥治療;③手術(shù)探查。監(jiān)測(cè)生命體征：T：36℃， P：140次/min， R：20次/min， BP：82/50 mm Hg， 神清， 對(duì)答切題， 面色、口唇蒼白， 貧血面貌， HR為120～140次/min， 律齊， 腹稍膨隆， 壓痛（+）， 反跳痛（+）， 腹肌緊張。婦檢：外陰發(fā)育正常， 陰道通暢， 未見(jiàn)血性分泌物， 宮頸口閉， 未見(jiàn)組織物堵塞， 子宮增大如孕15+周大小， FHR 150次/min。即予以開(kāi)通雙靜脈通道， 快速補(bǔ)液， 同時(shí)送B超室行B超檢查， 結(jié)果：子宮體大小55 mm×45 mm×52 mm， 前傾， 形態(tài)飽滿， 包膜光滑， 宮壁實(shí)質(zhì)回聲均勻。宮腔內(nèi)膜厚約17 mm。宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯胎兒回聲。子宮體前上方見(jiàn)一囊， 囊內(nèi)見(jiàn)一胎兒回聲， 胎兒雙頂徑（BPD）：30 mm， 股骨長(zhǎng)徑（FL）：12 mm， 頭圍（HC）：112 mm， 腹圍（AC）：88 mm， 見(jiàn)胎心搏動(dòng)及胎動(dòng)。胎盤(pán)厚約15 mm， 其后緣未見(jiàn)明顯異常腫塊。肝腎隱窩見(jiàn)液性暗區(qū)， 深約55 mm， 脾腎隱窩液性暗區(qū)深約45 mm， 右側(cè)腋窩液性暗區(qū)， 深約52 mm， 左側(cè)腋窩暗區(qū)深約15 mm。雙側(cè)卵巢顯示不清。子宮體前上方胎兒回聲， 考慮腹腔妊娠可能、盆腹腔積液。入院查血常規(guī)：血紅蛋白（HGB）101 g/L。根據(jù)病史及體征、輔助檢查結(jié)果， 考慮腹腔內(nèi)出血、腹腔妊娠、失血性休克， 立即在抗休克同時(shí)行剖腹探查術(shù)。

患者因“腹腔內(nèi)出血：腹腔妊娠、殘角子宮妊娠破裂、失血性休克”在氣管插管全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹膜呈紫藍(lán)色， 切開(kāi)腹膜見(jiàn)大量暗紅色血液及血塊涌出， 快速探查子宮大小正常， 左側(cè)宮旁見(jiàn)一殘角子宮， 大小5 cm×5 cm× 4 cm， 見(jiàn)破裂口約2.5 cm， 有活動(dòng)性出血， 胎兒漂浮于腹腔， 胎盤(pán)附著于殘角子宮破口處， 雙側(cè)輸卵管及卵巢外觀未見(jiàn)異常， 立即用卵圓鉗鉗夾破口止血。遂行殘角子宮切除術(shù)， 手術(shù)過(guò)程順利， 術(shù)中清出腹腔積血共2000 ml， 腹腔置T型引流管 1條， 術(shù)中失血10 ml。術(shù)中彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）結(jié)果回報(bào)：凝血酶原時(shí)間（PT）：16.3 s， 活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：64.4 s， 纖維蛋白原（FIB）：1.18 g/L， D-二聚體：850 μg/L。 術(shù)中補(bǔ)液1250 ml， 共輸同型紅細(xì)胞4 U， 冰凍血漿600 ml。停留尿管通暢， 尿黃， 尿量為400 ml， 安返病房。術(shù)后予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)， 低流量吸氧， 記24 h出入量， 并予以防感染、補(bǔ)液及繼續(xù)輸同型紅細(xì)胞4 U、冰凍血漿400 ml治療， 手術(shù)順利。術(shù)后診斷：殘角子宮妊娠破裂， 失血性休克， 失血性貧血?；颊咝g(shù)后第5天情況良好， 無(wú)腹痛， 陰道少許流血， 無(wú)畏寒發(fā)熱。查體：生命體征正常， 心肺聽(tīng)診無(wú)異常， 腹軟， 無(wú)壓痛， 腹部切口無(wú)滲血滲液。復(fù)查血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）：887.3 mIU/ml， 復(fù)查血常規(guī)：HGB 91 g/L。病理結(jié)果：未成熟胎盤(pán)絨毛， 可見(jiàn)胚胎組織， 局部見(jiàn)退變的平滑肌組織， 臍帶偏心附著， 臍血管可見(jiàn)2條動(dòng)脈1條靜脈。醫(yī)師查房意見(jiàn)：患者病理結(jié)果支持術(shù)后診斷， 血β-HCG下降理想， 現(xiàn)患者無(wú)不適， 予以出院， 囑1周后回院復(fù)查， 不適隨診。

2 討論

殘角子宮妊娠指的是受精卵在殘角子宮著床和發(fā)育的一種異位妊娠。在胚胎發(fā)育過(guò)程中， 兩側(cè)副中腎管中段和尾段合并構(gòu)成子宮和陰道上三分之一段， 當(dāng)兩側(cè)副中腎管發(fā)育不對(duì)稱(chēng)， 一側(cè)發(fā)育正常， 另一側(cè)發(fā)育不完全時(shí)形成殘角子 宮[1-3]。殘角子宮可能有宮腔， 并與正常側(cè)子宮腔相通， 或有宮腔和子宮內(nèi)膜而宮頸閉鎖。因此， 殘角子宮妊娠一旦確診， 須行殘角子宮及其同側(cè)輸卵管切除術(shù)[4-6]。

本例殘角子宮妊娠破裂患者是本院目前鮮見(jiàn)的1例異位妊娠， 發(fā)病急， 進(jìn)程快， 病情兇險(xiǎn)， 若治療搶救不及時(shí)， 極易導(dǎo)致患者的死亡?；颊呶椿榍夷挲g小， 文化程度低， 依從性差， 孕前及孕早期未曾行B超檢查， 未能排除先天性子宮畸形， 故極易被誤診。因急腹癥入院， 急查B超提示子宮大小正常， 未見(jiàn)胎兒， 腹腔內(nèi)可見(jiàn)一胎兒， 結(jié)合病史及輔助檢查， 考慮腹腔內(nèi)出血、腹腔妊娠、失血性休克， 患者有急腹癥， 需立即行剖腹探查術(shù)， 若腹腔妊娠時(shí)， 胎盤(pán)多數(shù)種植在腹膜或其他臟器， 如腸曲、肝臟等， 胎盤(pán)種植處血管極為豐富， 剝離胎盤(pán)會(huì)引起大出血， 甚至臟器損傷， 從而引起嚴(yán)重后果。經(jīng)向患者及其家屬告知病情， 術(shù)中動(dòng)作輕柔， 減少損傷出血， 備血、新鮮血漿， 術(shù)后放置腹腔引流觀察出血情況。

因準(zhǔn)備充分， 考慮全面， 術(shù)前集體討論病情， 并做好相應(yīng)方案的應(yīng)急預(yù)判和預(yù)案， 多科室聯(lián)動(dòng)， 成立應(yīng)急搶救小組， 開(kāi)通搶救綠色通道， 保證血制品等各種搶救用品的及時(shí)供給等， 使得本院本例殘角子宮妊娠破裂能順利完成手術(shù)， 且術(shù)后預(yù)后良好。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2018-10-11]