林菁 馬丙男 胡丹

【摘要】 目的 探討兒童登革熱急性發(fā)熱期的中醫(yī)證型特點。方法 回顧性分析204例住院治療的登革熱患兒的臨床資料， 對其急性發(fā)熱期中醫(yī)證候?qū)W特征及病情演變進(jìn)行整理， 并進(jìn)一步分析其中醫(yī)證型特點。結(jié)果 204例登革熱患兒發(fā)病高峰在8～10月， 所有患兒均有發(fā)熱， 發(fā)熱類型多為不規(guī)則， 發(fā)熱同時大部分出現(xiàn)皮疹， 以充血性皮疹和皮下出血點為主（180例 ， 占88.2%）;部分出現(xiàn)納差、腹瀉及腹痛等消化道癥狀（168例， 占82.4%）， 年齡較大患兒有訴惡寒、乏力頭痛或肌肉酸痛（68例， 占33.3%）， 舌質(zhì)以紅或暗紅為主（198例， 占97.1%）， 舌苔以黃膩或黃苔為主（190例， 占93.1%）， 脈象以弦脈、數(shù)脈為主（182例， 占89.2%）， 指紋多色紫達(dá)于氣關(guān)（166例， 占81.4%）;中醫(yī)辨證分型為衛(wèi)氣同?。?15例， 占56.4%）， 或氣營兩燔（89例， 占43.6%）。結(jié)論 登革熱的發(fā)病具有顯著季節(jié)流行性， 由于兒童稚陰稚陽及純陽之體的特點， 其發(fā)病及證候演變有其自身的特點， 兒童登革熱急性發(fā)熱期以驟然發(fā)熱、發(fā)斑出疹為主要臨床表現(xiàn)， 病因為時邪疫毒， 病機(jī)為衛(wèi)氣同病、擾動營血， 以衛(wèi)氣同病或氣營兩燔為主要證型特點。

【關(guān)鍵詞】 登革熱;發(fā)熱;中醫(yī);證型;分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.02.065

登革熱（dengue fever ， DF）是由登革病毒感染引起的急性傳染病， 主要通過埃及伊蚊和白紋伊蚊傳播， 廣泛流行于全球熱帶和亞熱帶地區(qū)， 是全球分布最廣， 發(fā)病最多， 危害較大的一種蟲媒病毒性疾病[1]。任何年齡組人群均可感染登革病毒而發(fā)病， 其中以兒童和青壯年發(fā)病率最高， 隨著疫情的不斷擴(kuò)大， 兒童感染登革熱的人數(shù)也不斷增加， 嚴(yán)重影響兒童的身體健康。目前對于登革熱的治療西醫(yī)尚無特效的抗病毒藥物， 主要采取對癥支持治療。因此， 研究兒童登革熱的中醫(yī)證候特點對指導(dǎo)本病的中醫(yī)藥治療有重大的意義。廣州市第八人民醫(yī)院作為廣州市登革熱定點收治醫(yī)院， 兒科收治了廣州市大部分住院治療的登革熱兒童?，F(xiàn)將204例兒童登革熱急性發(fā)熱期的中醫(yī)證候特點進(jìn)行分析， 為中醫(yī)藥防治兒童登革熱提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年5月～2017年9月在廣州市第八人民醫(yī)院兒科住院治療的204例登革熱患兒的癥狀表現(xiàn)、中醫(yī)證候及相關(guān)實驗室檢查等臨床資料。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)均參照國家衛(wèi)計委制定的《登革熱診療指南（2014年第2版）[2]。

1. 3 研究方法 通過查閱住院治療登革熱患兒的病歷資料， 由中醫(yī)?？漆t(yī)生填寫兒童登革熱急性發(fā)熱期中醫(yī)證候調(diào)查表， 調(diào)查表內(nèi)容包括發(fā)熱情況、脈象情況、舌質(zhì)情況、舌苔情況、全身癥狀（如頭痛、肢體痛、乏力等）、消化道癥狀、呼吸道癥狀、出疹情況及指紋情況等。記錄整理相關(guān)信息并錄入數(shù)據(jù)庫， 進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2. 1 基本資料 204例患兒中男128例（ 62.7%） ， 女76例（37.3%）;年齡24 d ～10歲， 平均年齡（5.1±1. 9）歲， 發(fā)病高峰在8～10月。

2. 2 主要癥狀及體征 兒童登革熱急性發(fā)熱期最主要的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱（204例， 占100.0%）， 最常見的伴隨癥狀為皮疹， 以充血性皮疹和皮下出血點為主（180例， 占88.2%）， 部分出現(xiàn)納差、腹瀉及腹痛等消化道癥狀（168例， 占82.4%）， 年齡較大患兒有訴惡寒、乏力、頭痛或肌肉酸痛（68例， 占33.3%）， 舌質(zhì)以紅或暗紅為主（198例， 占97.1%）， 舌苔以黃膩或黃苔為主（190例， 占93.1%）， 脈象以弦脈、數(shù)脈為主（182例， 占89.2%）， 指紋多色紫達(dá)于氣關(guān)（166例， 占81.4%）;中醫(yī)辨證分型為衛(wèi)氣同?。?15例， 占56.4%）， 或氣營兩燔（89例， 占43.6%）。成人登革熱臨床癥狀較為常見的腔道出血如鼻衄、陰道出血和消化道出血本研究病例中均未出現(xiàn)。

2. 2. 1 發(fā)熱 發(fā)熱持續(xù)時間1.5～5.0 d， 平均發(fā)熱持續(xù)時間（3.2±1.6）d;發(fā)熱峰值38.1～41.0℃， 平均發(fā)熱峰值（39.1±0.6）℃;189例（92.6%）患兒發(fā)熱類型為不規(guī)則型， 15例（7.4%）患兒為雙峰熱。發(fā)熱伴隨有惡寒、寒戰(zhàn)48例（23.5%）， 伴有頭痛、肢體疼痛20例（9.8%）;由于嬰幼兒語言表達(dá)能力有限， 伴發(fā)惡寒、寒戰(zhàn)及頭痛、肢體疼痛者應(yīng)多于實際記錄統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

2. 2. 2 皮疹 204例患兒中188例（92.2%）出現(xiàn)皮疹， 以充血性皮疹和出血點為主， 其中充血性皮疹76例（37.3%）， 出血點104例（51.0%）， 瘀斑5例（2.5%）， 多型性皮疹 （充血性與皮下出血點、瘀點瘀斑兩種以上并見）3例（1.5%）。皮疹分布以四肢多見， 亦可見于腹、胸及背部。皮疹平均出現(xiàn)于發(fā)熱第（1.5±0.9）天， 其中107例（52.5%）患者在病程第1天與發(fā)熱同時出現(xiàn)， 最晚在病程第5天出現(xiàn)。

2. 2. 3 消化道癥狀 204例患兒中出現(xiàn)嘔吐66例（32.4%）， 腹痛或腹脹78例（38.2%）， 納差160例（78.4%）， 大便稀爛82例（40.2%）。

2. 2. 4 呼吸道癥狀 204例患兒中有上呼吸道感染癥狀鼻塞、流涕或咳嗽102例（50.0%）;出現(xiàn)下呼吸道感染支氣管炎或肺炎18例（8.8%）。

2. 2. 5 舌象情況、脈象及指紋情況 舌質(zhì)以紅或暗紅為主要表現(xiàn)（198例， 占97.1%）， 其中舌紅101例（49.5%）、舌暗紅97例（47.5%）， 舌淡紅3例（1.5%）， 舌絳紫3例（1.5%）。以黃苔為最常見舌苔改變， 其中黃膩苔或黃苔190例（93.1%）， 薄白苔6例（2.9%）， 少苔或光剝苔8例（3.9%）。脈象以弦、數(shù)脈為主（182例， 占89.2%）， 其中弦脈82例（40.2%）、數(shù)脈100例（49.0%）， 滑脈22例（10.8%）。指紋多色紫達(dá)于氣關(guān)（166例， 占81.4%）， 色紫達(dá)于風(fēng)關(guān)22例（10.8%）， 色紅達(dá)于風(fēng)關(guān)8例（3.9%），?色紅達(dá)于氣關(guān)8例（3.9%）。

2. 3 中醫(yī)證型 中醫(yī)辨證分型為衛(wèi)氣同病（115例， 占56.4%）和氣營兩燔（89例， 占43.6%）。

3 討論

登革熱由伊蚊傳播的急性病毒性傳染病， 其傳播迅速， 尤其登革出血熱病情嚴(yán)重， 近年來在東南亞、中南美洲和西太平洋地區(qū)一些國家流行較為廣泛， 已成為這些地區(qū)的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題[3];廣東省存在有利于登革熱流行的自然因素和社會因素， 是登革熱高發(fā)地區(qū)， 每3～5年可能出現(xiàn)一次流行高峰， 2014年廣州市曾出現(xiàn)了登革熱的爆發(fā)流行， 病例數(shù)同期相比明顯增多， 發(fā)病人數(shù)創(chuàng)歷史新高[4， 5]。登革熱人群普遍易感， 其中兒童發(fā)病率較高， 嚴(yán)重影響兒童的身體健康。目前國內(nèi)外尚無針對登革病毒的特效抗病毒藥物， 該疾病患兒可應(yīng)用的藥物更是有限， 國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對成年登革熱患者縮短熱程、減輕癥狀和血小板提升有一定作用， 但尚缺乏在兒童登革熱中醫(yī)藥治療方面的研究。因此， 對兒童登革熱急性發(fā)熱期的中醫(yī)證候進(jìn)行深入的研究， 探索出急性期確切的治療方法， 對兒童登革的治療及有效控制傳染源有著十分重要的意義。登革熱多發(fā)于長夏和初秋氣候炎熱雨濕較多、蚊蟲較易滋生之季， 其發(fā)病急驟， 傳變迅速， 易造成廣泛流行， 暑熱既盛， 且雨濕較多， 天暑下逼， 地濕上蒸， 濕熱相合， 發(fā)為濕熱時疫， 故登革熱應(yīng)歸屬中醫(yī)“溫病”或“溫疫”范疇[6-9]。濕熱時邪疫毒致病與正氣強(qiáng)弱、感邪輕重密切相關(guān)。正氣充足， 感邪較輕， 不一定發(fā)病， 即使發(fā)病也較為輕淺。如元氣虧乏， 感邪又重， 則發(fā)病較為嚴(yán)重。臨床觀察發(fā)現(xiàn)， 登革熱多起病急驟， 傳變迅速， 初起多為衛(wèi)氣同病， 出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、少汗、倦怠乏力、頭項強(qiáng)痛、肢體酸痛、胸悶及腹脹等癥狀;邪氣繼續(xù)深入營血， 則見氣營兩燔證或熱入營血證， 表現(xiàn)為熱毒充斥表里上下之證， 癥見高熱頭痛、兩目脹痛、吐衄發(fā)斑及骨節(jié)煩痛等;熱毒深重者， 可出現(xiàn)痙厥、昏聵不語等。若邪氣兇猛、傳變迅疾， 則無明顯以上衛(wèi)氣營血傳變過程， 起病即諸證候并見， 病情復(fù)雜而嚴(yán)重。本研究中登革熱急性期患兒均以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)， 部分伴隨惡寒、寒戰(zhàn)、頭身疼痛、鼻塞、流涕或咳嗽等衛(wèi)表證的癥狀， 中醫(yī)歷來認(rèn)為“有一分惡寒便有一分表證”， 頭痛及肢體疼痛亦為外邪襲表、邪氣阻滯、營衛(wèi)之氣運(yùn)行不暢所致;鼻塞、流涕或咳嗽為外邪襲表、皮毛受邪后的表現(xiàn)， 因肺主皮毛， 皮毛受邪后肺失宣肅， 出現(xiàn)鼻塞、流涕及咳嗽， 這些皆為衛(wèi)分證的表現(xiàn)。脈象以弦脈、數(shù)脈為主（182例， 占89.2%）， 二者為里證、熱證脈象， 多見于氣分證， 未見代表單純衛(wèi)分證的浮脈。指紋色紫達(dá)于氣關(guān)占81.4%， 為氣分里熱證的表現(xiàn)。舌質(zhì)以紅或暗紅占97.1%， 黃膩苔或黃苔者為主要舌苔表現(xiàn)， 占93.1%， 提示本病為熱邪所致， 氣分里熱證明顯。研究中188例出現(xiàn)了皮疹， 占92.2%， 充血性斑丘疹、皮下出血點及瘀斑均有出現(xiàn)， 為熱邪擾動營血、損傷絡(luò)脈、血溢脈外所致， 為熱入營血的表現(xiàn)。部分出現(xiàn)消化道癥狀者表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹痛， 考慮為邪熱兼夾濕邪， 致中焦脾胃為濕邪所困， 導(dǎo)致脾失健運(yùn)、升降失調(diào)而出現(xiàn)嘔吐、腹脹等表現(xiàn)， 部分表現(xiàn)為黃膩苔亦為濕邪致病的佐證。其原因可能為炎熱季節(jié)多雨， 且暑必夾濕， 也與嶺南地區(qū)濕熱氣候相關(guān)， 加之現(xiàn)代社會兒童多乘涼飲冷， 長時間停留于空調(diào)環(huán)境、嗜食冷飲， 損傷中陽， 導(dǎo)致脾失健運(yùn)， 更易于感受濕邪。本研究中兒童登革熱病例多起病急、癥狀輕、病程短， 與既往相關(guān)報道一致[10]， 發(fā)熱持續(xù)時間1.5～5.0 d， 平均發(fā)熱持續(xù)時間（3.2±1.6）d， 較相關(guān)成人研究報道熱退更快[11]， 且無登革熱重癥病例出現(xiàn)。其中107例（52.5%）患者在病程第1天與發(fā)熱同時出現(xiàn)， 最晚在病程第5天出現(xiàn)。與文獻(xiàn)報道[3]的皮疹多在第一次退熱或第二次高熱時出現(xiàn)不太一致?？紤]由于小兒為稚陰稚陽之體， 形氣未充， 臟腑嬌嫩， 御邪能力相對較弱， 因而與成人相比， 小兒更易被邪氣所中， 感邪較輕即可發(fā)病， 且起病急驟， 衛(wèi)分證未解， 邪氣便入氣分， 表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病;又因小兒為純陽之體， 感受邪氣之后易于化熱化火， 而出現(xiàn)高熱不退， 火熱之邪擾動營血、損傷絡(luò)脈， 出現(xiàn)斑疹、吐衄， 從而在早期得到了應(yīng)有的重視和有效的檢查及治療， 熱退相對較快， 少有重癥出現(xiàn)。所以， 兒童登革熱急性發(fā)熱期以衛(wèi)氣同病或氣營兩燔為主要證型， 治療應(yīng)以清氣涼營為主， 佐以化濕。

參考文獻(xiàn)

[1] Bhatt S， Gething PW， Brady OJ， et al. The global distribution and burden of Dengue. Nature， 2013， 496（7446）：504-507.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 登革熱診療指南（2014年版）. 中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志， 2014（22）：221-224.

[3] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global strategy for dengue prevention and control 2012-2020. Geneva：World Health Organization， 2012：49.

[4] 應(yīng)若素， 唐小平， 張復(fù)春， 等. 廣州市2002-2006年登革熱病例特征. 中華實驗和臨床病毒學(xué)雜志， 2007， 21（2）：123-125.

[5] 宋家慧， 劉文斌， 曹廣文. 登革熱的流行病學(xué)特征和預(yù)防措施. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2017， 29（1）：17-22.

[6] 黃穆成， 黃勝杰. 登革熱臨床治療心得. 中醫(yī)雜志， 2012， 53（6）：525-526.

[7] 林德生， 朱正丹. 中醫(yī)藥治療登革熱臨床體會. 世界中醫(yī)藥， 2008， 3（2）：95-96.

[8] 夏瑾瑜， 洪仲思， 葉曉燕， 等. 登革熱I號方治療登革熱125例. 新中醫(yī)， 2009， 41（2）：84-85.

[9] 段紅妍， 陳慕芝， 黃剛. 關(guān)于登革熱濕熱證及其體質(zhì)的一些見解. 中國中醫(yī)急癥， 2015， 24（8）：1401-1402.

[10] 林菁， 洪文昕， 張復(fù)春， 等. 34 例嬰幼兒登革熱的臨床特征分析. 兒科藥學(xué)雜志， 2016， 22（7）：11-14.

[11] 方志堅. 登革熱患者103 例臨床特征分析. 熱帶病與寄生蟲學(xué)， 2016， 14（1）：41-43.

[收稿日期：2018-07-24]