孔卓明　彭新躍

【摘要】 目的 探討跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨關節(jié)內骨折的療效。方法 42例跟骨關節(jié)內骨折患者， 隨機分為對照組及實驗組， 各21例。對照組采用廣泛外側L形入路鋼板內固定術治療， 實驗組采用跗骨竇入路微創(chuàng)治療。比較兩組治療效果、手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 實驗組患者的治療優(yōu)良率為90.48%高于對照組的61.90%， 術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%低于對照組的38.10%， 手術時間為（32.48±4.84）min、住院時間為（12.36±3.73）d均短于對照組的（63.39±9.87）min、（23.41±7.39）d， 術中出血量為（18.39±3.27）ml少于對照組的（31.28±3.64）ml， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。結論 跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨關節(jié)內骨折對患者的生活質量、治療效果有明顯的提高， 并且對患者的康復起到了非常大的幫助， 具有創(chuàng)傷小、術后康復快、并發(fā)癥發(fā)生少等優(yōu)勢， 具有廣泛的運用價值， 值得基層臨床推廣。

【關鍵詞】 跗骨竇入路;微創(chuàng)治療;跟骨關節(jié)內骨折;療效

【Abstract】 Objective ? To discuss the efficacy of minimally invasive treatment of intra-articular calcaneal fractures via tarsal sinus approach. Methods ? A total of 42 patients with intra-articular calcaneal fractures were randomly divided into control group and experimental group， with 21 cases in each group. The control group was treated with extensive lateral L-shape approach plate fixation， and the experimental group was treated with minimally invasive tarsal sinus approach. Comparison were made on treatment effect， operation time， intraoperative bleeding volume， hospitalization time and occurrence of postoperative complications between the two groups. Results ? The experimental group had higher treatment excellent rate as 90.48% than 61.90% in the control group， lower incidence of postoperative complications as 9.52% than 38.10% in the control group， shorter operation time as （32.48±4.84） min and hospitalization time as （12.36±3.73） d than （63.39±9.87） min and （23.41±7.39） d?in the control group， and less intraoperative bleeding volume as （18.39±3.27） ml than （31.28±3.64） ml in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? The minimally invasive treatment of intra-articular calcaneal fracture through tarsal sinus approach can significantly improve the quality of life and treatment effect of the patients， and greatly help their rehabilitation.It has the advantages of minimal trauma， rapid recovery after operation and fewer complications. It has wide application value and is worthy of clinical promotion at the grass-roots level.

【Key words】 Tarsal sinus approach; Minimally invasive treatment; Intra-articular calcaneal fractures; Efficacy

跟骨是人體內最大的跗骨， 同時跟骨關節(jié)內骨折約占跗骨骨折的60%， 其中75%具有移位性， 治療不及時可致殘， 嚴重的影響患者的足部功能和生活質量。但是， 一般的跟骨骨折保守治療效果較差， 致殘率較高。切開復位內固定為臨床治療本病的主要手段， 常用入路為L形擴大外側入路， 可因并發(fā)癥較多導致應用受限;跗骨竇入路對血運影響小， 直視下進行復位， 并發(fā)癥較少， 可獲得滿意效果。為了更好的提高跟骨骨折的治療效果， 本院使用跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨關節(jié)內骨折[1]。選擇2015年9月～2018年7月在本院診治的跟骨關節(jié)內骨折患者進行研究和評價分析， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年9月～2018年7月在本院診治的42例跟骨關節(jié)內骨折患者作為研究對象。其中， 女21例， 男21例;年齡20～57歲， 平均年齡（38.16±6.44）歲。將患者隨機分為對照組及實驗組， 各21例。對照組女10例， 男11例;年齡24～47歲， 平均年齡（38.21±5.47）歲。實驗組女11例， 男10例， 年齡20～57歲， 平均年齡（38.11±6.74）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 實驗組 行跗骨竇入路微創(chuàng)治療。①手術方法：全身麻醉， 健側臥位， 備好氣囊止血帶。于外踝尖下1 cm處至第4跖骨基底處作切口， 游離腓骨長短肌腱鞘、跟骨外側壁， 往下牽引， 剝離趾短伸肌， 切開關節(jié)囊， 清除血腫， 展露距下與跟骰關節(jié)， 剝離皮瓣， 展露跟骨外側壁。解鎖后關節(jié)層骨塊， 修復距下關節(jié)面， 克氏針暫時固定。在跟骨結節(jié)下橫向打入1枚斯氏針， 向后下牽引， 糾正跟骨塌陷， 恢復其高度、長度， 糾正跟骨內翻。擠壓、錘擊跟骨內外側壁， 修復其寬度與外側壁， 經皮順跟骨軸暫以克氏針固定。C型臂X線機輔助下明確復位情況， 理想則選擇相應的跟骨鎖定鋼板置入， 確保鋼板所有螺釘孔均在跟骨體內， 可直接經跗骨竇切口打入的螺釘先予以固定;遠離跗骨竇切口的螺釘于體外鎖定鋼板輔助下明確位置， 尖刀片切小口， 打入鎖定螺釘。沖洗并修復趾短伸肌， 縫合切口， 放置引流管。②術后處理：手術后將患者的下肢抬高。引流管1～2 d撤掉， 預防感染， 術后第2天行踝關節(jié)屈伸功能訓練。使用X線片進行術后檢查， 如果檢查結果良好患者可開始進行行走并多加活動關節(jié)[2]。

1. 2. 2 對照組 行廣泛外側L形入路鋼板內固定術。術前操作步驟同上， 麻醉成功后， 在腳背、腳底交匯處上緣作切口， 切開腳部皮膚到腳跟， 剝離皮瓣， 展露跟骨結節(jié)， 打入克氏針支撐骰骨、距骨、外踝;切開腓骨肌腱的支持帶， 分離腓骨肌腱， 擴增跟距關節(jié)的展露區(qū)域， 自后結節(jié)處打入斯氏針到距下關節(jié)面下， 撥開、復位距下關節(jié)面， 復位不佳則填塞自體骨， 選用相應的跟骨鋼板， 修整釘孔， 造型， 在C型臂輔助下打入跟骨鋼板， 復位同跟骨鋼板位置較佳則打入螺釘以固定， 經C型臂輔助明確位置， 滿意則術畢[3]。術后處理同實驗組。

1. 3 觀察指標及判定標準 ①對比兩組治療效果：參照Maryland足功能評分對足部功能展開評定：優(yōu)：≥90分;良：75～89分;可：50～74分;差：<50分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數×100%[4]。②比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況：進行觀察記錄法， 每天必須定時觀察患者的身體情況并進行記錄， 了解患者是否出現(xiàn)切口愈合不良、感染、皮緣壞死等并發(fā)癥。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者的治療效果對比 實驗組患者的治療優(yōu)良率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 實驗組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間對比實驗組患者的手術時間、住院時間短于對照組， 術中出血量少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著人們的生活質量在不斷的提高， 對醫(yī)療服務也提出了更高的要求。跟骨骨折是一種多發(fā)、常見的臨床骨折。移位跟骨關節(jié)內骨折者， 應盡量展開手術， 術式包括切開復位內固定及一期距下關節(jié)融合等[5]。L形擴大外側切口切開復位內固定手術術野清晰， 可直視進行部分操作， 優(yōu)良率高， 被一致評為治療跟骨骨折的金標準， 但同時也存在諸多不足之處， 如切口大， 術后并發(fā)癥多[6]。經皮閉合撬撥復位內固定雖屬于微創(chuàng)術式， 可難以直接顯露距下關節(jié)， 且操作過程中要經透視或CT了解關節(jié)面復位狀況， 因此其技術要求高;克氏針/螺釘內固定效果欠佳， 復位丟失問題較常見， 臨床應用需要嚴格把握適應證[7， 8]。為了更好的提高患者的治療效果， 本院采取跗骨竇入路微創(chuàng)治療方法， 進一步提高患者的治療效果和生活質量。

綜上所述， 跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨關節(jié)內骨折的療效優(yōu)于廣泛外側入路， 對患者的生活質量、治療效果有明顯的提高， 并且對患者的康復起到了非常大的幫助， 具有廣泛的運用價值和值得推廣。

參考文獻

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[收稿日期：2018-09-27]