劉鋒，張喬遷，陳本鑫

（六安市第二人民醫(yī)院 肝膽外科，安徽 六安 237001）

膽囊結(jié)石屬常見疾病，隨著人們生活方式的變化和自然環(huán)境的改變，其發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)[1]，而部分膽囊結(jié)石患者可合并膽總管結(jié)石，能引起諸多并發(fā)癥，危害程度較大[2]。臨床有許多治療膽總管結(jié)石的方法，但尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石被廣泛應(yīng)用于臨床。

盡管微創(chuàng)技術(shù)治療膽總管結(jié)石較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)，但仍存在一定的不確定性。為了比較腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)同傳統(tǒng)開腹手術(shù)在治療膽總管結(jié)石方面的效果差異，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016年1月至2018年4月期間，六安市第二人民醫(yī)院肝膽外科行膽總管結(jié)石手術(shù)治療、且膽總管直徑≥0.8 cm的患者臨床資料均納入本次研究，其中行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)（雙鏡聯(lián)合組）30例，行開腹組手術(shù)（開腹組）59例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），具體見表1。

1.2 手術(shù)方法

雙鏡聯(lián)合組：氣管內(nèi)全麻后，將患者取仰臥位，充分暴露腹部手術(shù)野，常規(guī)消毒、鋪巾，于臍孔下建立10 mm A孔，劍突下2 cm處建立10 mm B孔，右腋前線肋下2 cm水平處建立5 mm C孔，見圖1。解剖膽囊三角，分離出膽囊動(dòng)脈，近端置雙重Hem-o-lok夾處理凝斷膽囊動(dòng)脈，后分離出膽囊管，并于膽囊管遠(yuǎn)端置一鈦夾防止膽囊結(jié)石掉入膽總管。牽引膽囊，用7號(hào)針充分暴露膽總管以提取膽汁樣本，確認(rèn)膽總管后，縱行切開膽總管，并用剪刀上下擴(kuò)大膽總管切口，用膽道鏡通過B孔進(jìn)入膽總管，見膽總管結(jié)石，探查肝總管、左右肝內(nèi)膽管，予以取石網(wǎng)籃取出結(jié)石后，再次膽道鏡探查膽總管及左右肝管，遂于膽總管內(nèi)膽總管內(nèi)置入合適型號(hào)T管引流，用4-0號(hào)可吸收線間斷縫合膽總管，自B孔牽出T管并注入水檢查，無明顯滲漏后；于膽囊管近端置雙重Hemo-lok夾，在膽囊管遠(yuǎn)端置一鈦夾后離斷，用電鉤自膽囊床電灼分離膽囊，順行完整剝離膽囊，從B孔取出膽囊，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無活動(dòng)性出血及膽漏后，從B孔置鏡探查腹盆腔。膽囊窩放置28號(hào)乳膠引流管自C孔引出并固定，T管自B孔引出固定，縫合關(guān)閉A孔，牢固固定T管及乳膠引流管。

表1 兩組一般資料比較

圖1 Trocar孔位置示意圖

開腹組：氣管內(nèi)全麻后，將患者置仰臥位，腹部手術(shù)進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾。取右肋緣下切口，逐層進(jìn)腹，洗手后探查腹腔。常規(guī)切除膽囊，確認(rèn)膽總管后，縱行切開，膽道鏡探查及取石網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石，于膽總管內(nèi)置入T管引流縫合膽總管，于膽囊窩放置引流管。

1.3 療效定義

顯效：各種臨床癥狀完全消失，體征和血象已轉(zhuǎn)至正常狀態(tài)，各種臨床檢測(cè)指標(biāo)轉(zhuǎn)陰。有效：部分臨床癥狀消失，體征和血象基本恢復(fù)正常，各種臨床檢測(cè)指標(biāo)部分轉(zhuǎn)陰。無效：各種臨床癥狀和檢測(cè)指標(biāo)無明顯改善，或病情有所加重[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均值比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney法，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。取P＜ 0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

雙鏡聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間高于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）。但雙鏡聯(lián)合組的術(shù)中出血量、排氣時(shí)間均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

兩組手術(shù)后均未出現(xiàn)膽道出血和膽道感染并發(fā)癥，但有膽瘺、結(jié)石殘留、切口感染與液化發(fā)生，雙鏡聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）。詳見表3。

2.3 總體療效和疾病負(fù)擔(dān)

兩組手術(shù)治療均有效果，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.468）。但雙鏡聯(lián)合組的住院時(shí)間和住院費(fèi)用均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）。詳見表4。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

表4 兩組療效和疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床上常見的一種膽道疾病，以往治療多采用傳統(tǒng)手術(shù)方法，包括乳頭括約肌切開取石、開腹膽總管切開取石+T管引流等。傳統(tǒng)手術(shù)方法治療膽總管結(jié)石雖然能取得顯著的療效，但是常常伴隨有膽漏及其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡膽總管探查放置T管引流，是基于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡完成的，盡管有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)難度大等特點(diǎn)，但相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用逐漸受到了患者和醫(yī)師的一致推崇[5]。

本研究表明，開腹組與雙鏡聯(lián)合組中患者的性別、年齡和職業(yè)，以及病史中的患病時(shí)間、發(fā)熱、腹痛、黃疸情況均無差異，說明兩組的一般資料和病史間均衡性較好，具有可比性。與開腹組相比，雙鏡聯(lián)合組雖手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量和排氣時(shí)間均明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均較低，這與既往研究結(jié)果基本一致[4-5]。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，解剖更清晰，減少了對(duì)血管的損傷和胃腸道的刺激，患者疼痛較開腹手術(shù)減輕，術(shù)后可較快下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，減少輸液量，從而能有效地縮短住院時(shí)間，并且在很大程度上降低了術(shù)后患者膽漏、切口感染與液化及其他并發(fā)癥的發(fā)生率[4-6]。但與此同時(shí)，醫(yī)師在腔鏡下手術(shù)無法直接接觸器官，操作有一定難度，需要掌握熟練的臨床技巧和積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為這可能是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的關(guān)鍵因素[7-8]。另外對(duì)于那些多次膽道及上腹部手術(shù)史致腹腔明顯粘連、膽總管狹窄或考慮惡性腫瘤等禁忌證的患者，應(yīng)選擇開腹術(shù)式[7]。

對(duì)于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，筆者認(rèn)為，可清楚顯露膽總管管壁血管網(wǎng)，有較清楚的解剖關(guān)系。但膽總管管壁血管網(wǎng)出血將明顯影響手術(shù)視野，增加副損傷風(fēng)險(xiǎn)，在切開膽總管有橫行小血管經(jīng)過時(shí)，可用電凝鉤精確電凝膽總管前壁血管預(yù)處理，避免切開膽總管時(shí)出血。切開膽總管時(shí)盡量保持其充盈狀態(tài)，避免膽總管過于空虛塌陷時(shí)，影響切開刀尖的安全刺入切開操作。穿刺確認(rèn)膽總管時(shí)，建議使用較細(xì)針頭，如明確膽總管，可不做膽總管穿刺確認(rèn)?？稍谀懣偣芘c下腔靜脈間放置一白色無菌紗布條，便于小血管破裂出血時(shí)壓迫，膽總管切開后膽汁聚集影響手術(shù)視野。在縫合膽總管宜選用鎖扣式持針鉗斜行持針方式，即縫針與持針鉗長(zhǎng)軸不是90°垂直，但仍要求彎針，而自動(dòng)歸位持針鉗較難達(dá)到斜行持針的角度的穩(wěn)定，可根據(jù)需要靈活調(diào)整持針方向或角度，關(guān)鍵是要求持針鉗夾持牢固，縫合時(shí)縫針穩(wěn)定。

總之，行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石，具有療效好、安全性高和康復(fù)快、費(fèi)用低的特點(diǎn)，易于被患者接受，值得推廣和應(yīng)用。但也要注意到該手術(shù)技術(shù)復(fù)雜性較強(qiáng)，有一定適應(yīng)證，對(duì)基層醫(yī)師和初學(xué)者挑戰(zhàn)大。因此，在臨床實(shí)踐中，我們要根據(jù)實(shí)際情況選擇個(gè)體化治療方案，同時(shí)要不斷改進(jìn)手術(shù)方法、提升術(shù)者熟練度，可減少中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥的發(fā)生，并逐步擴(kuò)大適應(yīng)證范圍[9-11]。