張宗斌，李佳，曹衛(wèi)

1三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，湖北 宜昌443000

2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，武漢4300000

淋巴瘤、肺癌、胃癌、宮頸癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌和皮膚癌等許多惡性腫瘤，均可以直接侵犯外周神經(jīng)，腫瘤細(xì)胞也可沿著神經(jīng)鞘擴(kuò)散，稱為神經(jīng)浸潤[1-2]。神經(jīng)浸潤是惡性腫瘤獨(dú)立的病理過程，是腫瘤復(fù)發(fā)的重要原因，是惡性腫瘤患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素[3-4]。因?yàn)閻盒阅[瘤的神經(jīng)浸潤可以無任何臨床癥狀，容易被忽視，評估較困難，一般的成像技術(shù)很難識別[2]。早診斷、早治療有助于改善伴神經(jīng)浸潤的惡性腫瘤患者的預(yù)后。正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）通過檢測體內(nèi)的18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）發(fā)射的γ射線來觀察代謝過程，并與CT結(jié)合獲得解剖學(xué)信息，在惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移灶的診斷中具有重要價值[5-6]。本研究探討18F-FDG PET/CT對惡性腫瘤神經(jīng)浸潤的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年12月在三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院行18F-FDG PET/CT檢查并經(jīng)病理檢查證實(shí)的惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為惡性腫瘤；②就診時合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括感覺或運(yùn)動障礙、疼痛、肌力減退、麻木、刺痛、尿失禁、便秘、面部肌肉痙攣和舌肌無力等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期女性；②餐后血糖≥11.1 mmol/L；③合并器官功能衰竭或活動性感染。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入50例惡性腫瘤患者，其中男34例，女16例；年齡17～74歲，平均年齡為（45.3±13.8）歲；17～39歲16例，40～50歲16例，51～74歲18例；非霍奇金淋巴瘤21例，頭頸部惡性腫瘤9例（其中鱗狀細(xì)胞癌8例，上頜竇腺樣囊性癌1例），不明原因轉(zhuǎn)移瘤6例，乳腺癌4例，支氣管肺癌3例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤2例，轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌2例，結(jié)腸腺癌2例，黑色素瘤1例。

1.2 檢查方法

所有患者掃描前24 h高蛋白、低糖、低脂飲食，禁止咀嚼口香糖；掃描前12 h，停止飲用調(diào)味水、糖水以及含碳水化合物、酒精、尼古丁等的飲料，分次飲用總量為2 L的白開水，用以充分水化和促進(jìn)18F-FDG排泄；掃描前4～6 h禁食，包括含葡萄糖或腸外營養(yǎng)的靜脈注射液。常規(guī)注射胰島素控制血糖的糖尿病患者，建議早上6點(diǎn)早餐并注射正常劑量的胰島素。注射18F-FDG前，檢查指尖血糖水平，控制血糖＜11.1 mmol/L。按0.1 mCi/kg的劑量注射18F-FDG，然后用10～20 ml生理鹽水沖洗，在專用房間中隔離休息45～60 min，并排空尿液。檢查前，去掉患者身上所有金屬物體以避免任何偽影。所有患者分別于CT或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)后1周、腫瘤切除術(shù)后4周、化療后2～4周和放療后4～12周，采用Biograph 64HR PET/CT儀（其中CT為64層螺旋CT）對所有患者進(jìn)行了PET/CT掃描。檢查時，患者雙臂上舉仰臥在掃描臺上，頭頸部惡性腫瘤患者，雙臂放置身體兩側(cè)，掃描期間，身體保持靜止，掃描范圍從顱頂至恥骨聯(lián)合下。CT檢查：靜脈注射碘普羅胺對比劑80～120 ml，注射速度3 ml/s。掃描范圍從頭到腳，掃描參數(shù)：管電壓130 kV，管電流200～250 mA，層厚3 mm，視野500～600 mm，體素尺寸0.98 mm×0.98 mm×5.00 mm。PET檢查：PET掃描范圍也是從頭到腳，患者平緩呼吸，以減少肺部呼吸運(yùn)動對檢查結(jié)果的影響，采集床位數(shù)5～8個，每個床位2.5 min，每個床位之間重疊約50%，圖像經(jīng)衰減校正后重建。所有患者檢查后48 h內(nèi)避免接觸兒童和孕婦。

1.3 圖像分析及判斷標(biāo)準(zhǔn)

所有圖像均由2名主治醫(yī)師以上級別的高年資醫(yī)師共同分析。采用圖像處理工作站，將最終得到512×512的橫斷面、冠狀面及矢狀面的CT圖像、層厚為3 mm的PET掃描圖像和PET/CT融合圖像進(jìn)行重建，得到軸位CT、PET、PET/CT融合圖像，以及重建的矢狀面、冠狀面的PET、CT、PET/CT融合圖像和PET最大密度投影。采用最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）對具有代謝活性的病灶進(jìn)行測量。PET/CT診斷惡性腫瘤神經(jīng)浸潤的標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病灶周圍神經(jīng)走形區(qū)域可見軟組織腫塊，放射性攝取濃聚、增高或稍高為陽性。根據(jù)病理結(jié)果、抗炎治療后1個月隨訪結(jié)果、化療后臨床隨訪結(jié)果作為診斷神經(jīng)浸潤的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PET/CT檢查對惡性腫瘤神經(jīng)浸潤的診斷效能

50例惡性腫瘤患者中，PET/CT檢查陽性14例，陰性36例。14例陽性患者PET/CT檢查顯示沿受累神經(jīng)走形的線性代謝活動，SUVmax為2.5～25.2，平均SUVmax為（7.6±6.5），其中真陽性10例[SUVmax為4.3～25.2，平均SUVmax為（8.2±6.2）]，假陽性 4例[SUVmax為 2.5～10.6，平均 SUVmax為（5.9±3.8）]，真陽性患者的平均SUVmax明顯高于假陽性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.379，P＜0.01）。PET/CT診斷惡性腫瘤神經(jīng)浸潤的靈敏度為83.33%，特異度為89.47%，陽性預(yù)測值為71.43%，陰性預(yù)測為94.44%，準(zhǔn)確度為88.00%（表1）。

表1 PET/CT檢查與病理或隨訪結(jié)果的對照

2.2 惡性腫瘤患者18F-FDG PET/CT的影像表現(xiàn)

4例PET/CT診斷假陽性的患者，PET/CT表現(xiàn)為受累神經(jīng)走形過程中代謝活躍，但抗炎治療后癥狀緩解，臨床診斷為放療后神經(jīng)病變，1個月后隨訪無復(fù)發(fā)或無進(jìn)展。其中1例女性乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者，放療后5個月出現(xiàn)了左上肢無力和感覺減退，PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)沿左臂叢神經(jīng)走形線性代謝活躍；1例為肝癌脊柱轉(zhuǎn)移伴腰椎多發(fā)骨沉積患者，放療后4個月出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，PET/CT表現(xiàn)為左側(cè)脊神經(jīng)L1處和右側(cè)脊神經(jīng)L2處代謝活躍；1例為男性非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期患者，T11～L1骨沉積，放療后5個月出現(xiàn)疼痛和乏力，PET/CT顯示雙側(cè)脊髓神經(jīng)L1處代謝活躍；1例為男性直腸癌復(fù)發(fā)患者，腫瘤切除及放療后，出現(xiàn)左下肢疼痛和無力，PET/CT顯示左側(cè)腰骶叢代謝活躍。

10例PET/CT診斷真陽性的患者經(jīng)抗炎治療后神經(jīng)癥狀無明顯改善，其中6例患者發(fā)病時即出現(xiàn)了神經(jīng)癥狀，既往曾有化療改善史[其中1例女性非霍奇金淋巴瘤患者的PET/CT表現(xiàn)為膈下淋巴結(jié)浸潤伴結(jié)外肝臟浸潤，出現(xiàn)右肩疼痛，化療后緩解，化療結(jié)束后復(fù)發(fā)（圖1）]；1例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者根據(jù)臨床神經(jīng)癥狀診斷為神經(jīng)浸潤，其臨床表現(xiàn)與炎性神經(jīng)病不一致，對抗炎治療無反應(yīng)；3例患者化療后隨訪2～3個月神經(jīng)癥狀緩解。

36例PET/CT診斷陰性的患者中，34例對抗炎治療反應(yīng)良好，臨床診斷為非惡性神經(jīng)病變；2例抗炎治療無反應(yīng)，臨床診斷為惡性神經(jīng)病變。2例惡性神經(jīng)病變患者中，其中1例為舌根鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者，主訴舌肌無力，臨床診斷為舌下神經(jīng)惡性浸潤，但PET/CT檢查舌下神經(jīng)走形未見明顯18F-FDG攝取征象，病灶大小為3.2 mm×2.8 mm×3.6 mm，SUVmax為0.3；另1例上頜竇腺樣囊性癌患者接受左側(cè)腮腺鱗狀細(xì)胞癌切除術(shù)治療，放化療后出現(xiàn)面神經(jīng)損傷癥狀，抗炎治療1.5個月無好轉(zhuǎn)，臨床診斷左側(cè)面神經(jīng)浸潤，為判斷是否腫瘤復(fù)發(fā)，進(jìn)行PET/CT檢查，未發(fā)現(xiàn)左側(cè)面神經(jīng)走形過程中活性代謝反應(yīng)，病灶大小6.5 mm×12 mm×8.2 mm，SUVmax為1.9。

圖168 歲女性非霍奇金淋巴瘤患者的18F-FDGPET/CT影像表現(xiàn)

3 討論

惡性腫瘤發(fā)生神經(jīng)浸潤常提示預(yù)后不良，但也有證據(jù)表明，若及時給予針對性治療，可改善預(yù)后[7]，但早期正確診斷神經(jīng)浸潤是目前臨床影像技術(shù)的難點(diǎn)[8]。目前，PET/CT檢查主要應(yīng)用于有臨床癥狀的患者，與無癥狀患者相比，PET/CT檢查診斷有癥狀神經(jīng)功能損害患者的假陽性率較高[9]。本研究50例患者的神經(jīng)癥狀表現(xiàn)多種多樣，將病理學(xué)結(jié)果、抗炎藥物和化療后隨訪結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，PET/CT檢查對淋巴瘤、頭頸部腫瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤出現(xiàn)神經(jīng)浸潤的診斷靈敏度為83.33%，特異度為89.47%，陽性預(yù)測值為71.43%，陰性預(yù)測值為94.44%，準(zhǔn)確度為88.00%。盡管神經(jīng)淋巴瘤是少見的結(jié)外淋巴瘤[10]，但本研究中10例PET/CT診斷真陽性的患者中，7例為原發(fā)性神經(jīng)淋巴瘤，累及多個周圍神經(jīng)，如脊神經(jīng)根、腰骶叢、坐骨神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和腦神經(jīng)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)淋巴瘤是全身淋巴瘤病的繼發(fā)癥狀[8-10]。但也有研究報(bào)道，神經(jīng)淋巴瘤是一種獨(dú)立的原發(fā)性疾病，可進(jìn)展為全身淋巴瘤[11-12]。此外，小涎腺或大唾液腺癌、黏膜或皮膚鱗狀細(xì)胞癌出現(xiàn)神經(jīng)浸潤較多見，盡管病理類型或腫瘤的原發(fā)部位不同，但位于顱神經(jīng)走形過程中的頭頸部惡性腫瘤均可能出現(xiàn)神經(jīng)浸潤[13-14]。本研究2例經(jīng)病理證實(shí)的舌根鱗狀細(xì)胞癌和上頜腺樣囊性癌患者的PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)了與原發(fā)腫瘤部位相關(guān)的腦神經(jīng)轉(zhuǎn)移。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)展，特定腫瘤細(xì)胞、支持性間質(zhì)和神經(jīng)間的復(fù)雜相互作用機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)越來越多[15-16]，但是惡性腫瘤神經(jīng)浸潤的機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為腫瘤細(xì)胞沿神經(jīng)鞘的直接侵襲和腫瘤侵襲性增加均可能導(dǎo)致神經(jīng)浸潤。目前，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤神經(jīng)浸潤極為罕見[17]。Singh等[18]報(bào)道了1例頸段脊髓膠質(zhì)母細(xì)胞瘤發(fā)生C6、C7脊神經(jīng)根轉(zhuǎn)移的患者；該患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度與炎性反應(yīng)過程不一致，對抗炎藥物的治療也無反應(yīng)，因此，考慮神經(jīng)浸潤。此外，放療相關(guān)性神經(jīng)叢病也被認(rèn)為是導(dǎo)致惡性腫瘤患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的原因之一，與高劑量的放療有關(guān)，一般發(fā)生于放療后5～30個月，放療后10～20個月是發(fā)病高峰[19]，但這種神經(jīng)癥狀對抗炎藥物的治療較敏感。本研究中2例惡性腫瘤神經(jīng)浸潤患者PET/CT檢查顯示陰性而被誤診，這可能是因?yàn)榛颊叩哪[瘤體積較小或部分腫瘤組織與鄰近正常組織難以區(qū)別[20]。

近年來，PET與磁共振（MRI）融合的影像技術(shù)也取得了巨大進(jìn)展[21-22]。MRI對軟組織的對比性較好，在惡性腫瘤神經(jīng)浸潤的顯像中具有很大優(yōu)勢，PET/MRI診斷神經(jīng)浸潤可能比PET/CT更為敏感[23]。研究表明，增強(qiáng)18FDG PET/MRI能檢測到比增強(qiáng)18FDG PET/CT更多的神經(jīng)浸潤。具有基于飛行時間技術(shù)（time of flight，TOF）功能的PET/MRI掃描儀可能比不具有TOF功能的PET/MRI掃描儀更為敏感[24]。

綜上所述，18F-FDG PET/CT有助于早期診斷惡性腫瘤患者的神經(jīng)浸潤情況，從而對患者進(jìn)行針對性的干預(yù)。