崔冀芳，葉成杰，潘洪帥

青海省人民醫(yī)院1手術(shù)室，2普外科，西寧8100070

外科手術(shù)是近年來臨床治療胃腸道腫瘤的重要手段，手術(shù)作為一種強應激源，會使患者的心理、生理產(chǎn)生明顯的應激反應，甚至可能對手術(shù)、麻醉的順利開展產(chǎn)生不良影響，延緩患者術(shù)后康復[1]。手術(shù)室護理干預對減少圍手術(shù)期應激反應、手術(shù)順利進行及促進術(shù)后康復有重要的意義[2]。但傳統(tǒng)的手術(shù)室護理缺乏個體差異性，效果不是很好。有效的量化評估可為完整的個體化護理方案提供可靠的依據(jù)。本研究以手術(shù)室實際工作為出發(fā)點，建立一套具有量化指標的胃腸道腫瘤手術(shù)室護理管理策略，并對胃腸道腫瘤手術(shù)患者開展量化評估分級心理護理，使手術(shù)室護理效果得到明顯提升，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年3—9月于青海省人民醫(yī)院診治的200例擬行胃腸道腫瘤手術(shù)患者。納入標準：①符合結(jié)直腸癌、胃癌的診斷標準[3]；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[4]為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①有氣管麻醉禁忌證；②有精神或認知障礙；③伴嚴重的肝腎功能不全、心腦血管疾病，不能耐受手術(shù)。剔除標準：①急診手術(shù)或術(shù)中改變原手術(shù)方式或不能建立氣腹者；②入組3個月內(nèi)應用抗炎藥物治療。采用隨機數(shù)字表法將納入的200例患者隨機分為觀察組100例和對照組100例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、手術(shù)類型、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預方法

對照組患者接受常規(guī)胃腸道腫瘤手術(shù)護理干預，術(shù)中配合醫(yī)師，術(shù)后密切觀察患者的病情，給予術(shù)前飲食指導、術(shù)后注意事項及疾病相關(guān)健康教育等。觀察組患者接受基于量化評估策略的手術(shù)室護理干預。首先，對手術(shù)室護理人員進行量化評估考核。①成立評估考核小組，由護士長、手術(shù)室管理人員組成考核小組。管理人員根據(jù)量化考核標準，考核與督察胃腸道腫瘤手術(shù)室護士的實際工作。②量化考核方法，采用定量與定性相結(jié)合方法，對手術(shù)室護理工作者進行考核。采取平日-半月-半年度考核的模式，具體從出勤、胃腸道腫瘤手術(shù)護理質(zhì)量、工作數(shù)量3個方面制定量化考核方案。其次，對胃腸道腫瘤患者進行量化評估護理。收集患者的年齡、病情、合并癥等資料進行量化評分，年齡量化評分：＜50歲為1分，50～60歲為2分，＞60歲為3分；采用抑郁、焦慮自評量表替換如下：焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[5]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[6]評估患者的心理狀態(tài)：50～60分為輕度焦慮或抑郁，記1分，61～70分為中度焦慮或抑郁，記2分，＞70分為重度焦慮或抑郁，記3分；合并疾?。簾o合并癥為1分，合并1種為2分，合并癥≥2種為3分。總分＜4分為手術(shù)室低風險護理對象，4～6分為手術(shù)室中風險護理對象，＞6分為手術(shù)室高風險護理對象，根據(jù)評分不同配備不同級別的手術(shù)室護理人員，根據(jù)護士職稱、年資、學歷、護理技能水平分為N1級、N2級、N3級護士，評級為低風險患者的護患配備比為1∶2，配備N1級護士；評級為中風險患者的護患配備比為1∶1，配備N2級護士；評級為高風險患者的護患配備比為2∶1，配備N3級護士。

1.3 觀察指標及評價方法

比較兩組患者手術(shù)前后的心理應激狀態(tài)及軀體應激反應指標、手術(shù)時間、術(shù)后康復效果及護理滿意度。所有患者均于術(shù)前及術(shù)后1天抽取空腹肘靜脈血2 ml，離心后低溫保存，采用全自動生化儀測定結(jié)果。心理應激狀態(tài)指標：采用SAS和SDS評估兩組患者術(shù)前及術(shù)后1天的心理狀態(tài)。軀體應激反應指標：分別于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后1天檢測兩組患者的血清內(nèi)皮素（endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。術(shù)后康復效果：統(tǒng)計并比較兩組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間及總住院時間?；颊邼M意度：實施量化評估策略期間，參考孔德擎[7]等文獻，對手術(shù)患者進行滿意度調(diào)查，共25個問題，總分為0～100分，得分＞90分為滿意。醫(yī)師滿意度：抽選實施腹腔鏡手術(shù)的主治醫(yī)師對手術(shù)室護理的滿意度進行問卷調(diào)查，共25個問題，總分為0～100分，得分≥90分為滿意。心理評估和治療均在心理科醫(yī)師指導下由3名臨床護士執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或重復測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 應激指標的比較

兩組患者術(shù)前心理應激狀態(tài)評分和軀體應激反應各項指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后SAS、SDS評分均低于本組術(shù)前，且術(shù)后觀察組患者SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中、術(shù)后的ET、NO、CRP、IL-6水平均高于本組術(shù)前，術(shù)后上述各項指標水平均低于本組術(shù)中，且術(shù)中、術(shù)后觀察組患者的上述指標水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同時間兩組患者心理應激狀態(tài)評分和軀體應激反應指標水平的比較（±s）

表2 不同時間兩組患者心理應激狀態(tài)評分和軀體應激反應指標水平的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P<0.05；b與本組術(shù)中比較，P<0.05；c與同時間點對照組比較，P<0.05；“—”代表未進行相關(guān)評價

指標SAS評分SDS評分ET（ng/L）NO（μmol/L）CRP（mg/L）IL-6（ng/L）時間術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后對照組（n=100）61.37±4.34—42.21±4.45a 51.43±5.40—45.16±5.47a 1.40±0.52 2.78±0.60a 2.25±0.59a b 12.80±2.66 18.21±2.70a 16.78±2.75a b 23.05±10.67 39.46±10.72a 33.98±10.65a b 52.78±10.60 83.24±10.65a 73.09±10.71a b觀察組（n=100）61.35±4.32—32.68±4.50a c 51.41±5.35—28.56±5.52a c 1.42±0.50 1.75±0.62a c 1.63±0.61a b c 12.78±2.64 15.65±2.76a c 14.57±2.77a b c 23.02±10.65 33.86±10.70a c 25.09±10.02a b c 52.75±10.54 73.56±10.72a c 56.98±10.68a b c

2.2 手術(shù)時間和術(shù)后康復效果的比較

觀察組患者的手術(shù)時間為（1.20±0.42）h，明顯短于對照組的（1.65±0.45）h，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.311，P＜0.01）。觀察組患者的術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間及總住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=7.044、16.095、6.811、26.907，P＜0.01）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后康復效果指標（±s）

表3 兩組患者術(shù)后康復效果指標（±s）

指標首次排氣時間（d）首次排便時間（d）首次下床時間（h）總住院時間（d）對照組（n=100）2.43±0.62 3.55±0.52 22.10±5.26 12.25±0.72觀察組（n=100）1.86±0.52 2.32±0.56 16.98±5.37 9.64±0.65

2.3 患者及醫(yī)師滿意度的比較

觀察組患者及醫(yī)師對手術(shù)室護理工作的滿意度分別為94%（94/100）、95%（95/100），均明顯高于對照組的67%（67/100）、60%（60/100），差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=23.220、33.147，P＜0.01）。

3 討論

胃腸道腫瘤患者接受外科手術(shù)治療可明顯延長生存期，但胃腸腫瘤手術(shù)侵入性操作較多，加上腫瘤患者病情嚴重、機體免疫力下降，因此手術(shù)風險高[8]。手術(shù)會對患者心理、生理產(chǎn)生一定程度的影響[9]。當應激反應過度，患者機體免疫力、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)失衡，影響手術(shù)的順利開展和康復進程。因此，為胃腸道腫瘤患者制定個性化手術(shù)室護理方案，不斷加強手術(shù)室護理質(zhì)量，優(yōu)化手術(shù)室護理配合，具有重要的臨床意義。

常規(guī)的手術(shù)室護理僅偏重于對手術(shù)醫(yī)師的輔助配合工作，缺乏系統(tǒng)性的心理狀態(tài)干預，無法有效地緩解手術(shù)過程中患者的焦慮、抑郁應激狀態(tài)[10]。有學者建議手術(shù)室護理應評估患者疾病特點，制定個性化護理方案，使患者深入了解手術(shù)流程和相關(guān)疾病知識，消除手術(shù)過程中的焦慮、抑郁負性情緒，術(shù)中積極配合治療，最終順利完成手術(shù)[11]。

手術(shù)室量化評估干預是建立在對患者狀態(tài)評估策略的基礎(chǔ)上，特別是對手術(shù)風險評估。因患者性別、年齡、受教育水平及疼痛敏感程度等個體差異，手術(shù)過程中的心理應激狀態(tài)存在差異。通過準確的量化評估，量化評分分級、合理配置護理人員，對患者予以個體化護理，既能保證護理干預的個性化、針對性，又能保證時效性[12]。曾麗芬等[13]報道，對高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)患者予以基于量化評估的護理干預，可明顯縮短患者術(shù)后首次下床時間和住院時間等。本研究通過對患者的年齡、心理狀態(tài)等資料進行整理，量化評分分級，對不同負性心理狀態(tài)患者，配置不同護理經(jīng)驗的護理人員，設(shè)置不同頻率的心理干預，使不同負性心理狀態(tài)、不同病情的患者均能獲得專業(yè)性指導。對手術(shù)室護理人員進行量化評估考核，提高手術(shù)室護士在手術(shù)工作中的積極性及主觀能動性，護士的責任心明顯提升，工作時間觀念增強。護士長對日常手術(shù)室護理工作的檢查，貫穿于胃腸腫瘤手術(shù)的每個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了手術(shù)室護理質(zhì)量持續(xù)改進。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組（P＜0.05），提示手術(shù)室量化評估護理有助于緩解胃腸道腫瘤手術(shù)患者的心理應激狀態(tài)。焦慮、抑郁情緒會導致機體分泌更多的兒茶酚胺，引起術(shù)中心率、血壓波動[14]。手術(shù)侵入性創(chuàng)傷操作時，機體下丘腦-垂體-腎上腺軸活動增強，導致血清ET、NO、CRP、IL-6水平升高。手術(shù)患者的軀體應激反應和心理應激狀態(tài)相互影響。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中、術(shù)后的血清ET、NO、CRP、IL-6水平均高于本組術(shù)前（P＜0.05），說明手術(shù)導致患者應激性反應增強。而術(shù)后，觀察組患者的血清ET、NO、CRP、IL-6水平均低于對照組，證實了手術(shù)室量化評估護理干預可減輕患者的應激反應，有助于患者康復。這也與本研究SAS、SDS評分結(jié)果有良好的匹配性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次排便時間、術(shù)后首次下床時間及總住院時間均明顯短于對照組（P＜0.01），亦說明手術(shù)室量化評估護理干預有助于術(shù)后患者康復。同時，基于量化評估策略下的手術(shù)室護理模式以患者為中心，提高護理人員的工作技能，可提高胃腸腫瘤手術(shù)患者及醫(yī)師的護理滿意度[15]。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組患者及醫(yī)師對手術(shù)室護理工作的滿意度均明顯高于對照組（P＜0.01）。

綜上所述，對胃腸道腫瘤患者實施手術(shù)室量化評估護理干預，可改善護理質(zhì)量，減輕患者的心理應激狀態(tài)和軀體應激反應，有利于術(shù)后康復，值得臨床推廣。