杜妍，王宇光

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，哈爾濱1500000

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，居?jì)D科惡性腫瘤第3位，病死率居?jì)D科惡性腫瘤首位[1]。近年來(lái)，卵巢癌的發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢(shì)，有資料顯示，世界范圍內(nèi)每年有超過(guò)20萬(wàn)卵巢癌新發(fā)病例，嚴(yán)重威脅女性的生命健康[2]。卵巢癌早期無(wú)明顯臨床癥狀，多數(shù)患者就診時(shí)已處于晚期。隨著治療手段的不斷發(fā)展，晚期卵巢癌患者的生存率不斷升高，但患者在治療過(guò)程中面臨著心理與身體的雙重壓力。有研究報(bào)道，約50%的卵巢癌患者在確診后長(zhǎng)時(shí)間存在焦慮情緒，而卵巢癌術(shù)后又存在對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼[3-4]。卵巢癌患者對(duì)身體狀況的過(guò)度敏感及擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致了其心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)是指醫(yī)護(hù)人員組成干預(yù)小組通過(guò)團(tuán)體干預(yù)方案的實(shí)施，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，促使其積極應(yīng)對(duì)，采取積極健康的行為的干預(yù)措施。認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)最初的提出是為了乳腺癌患者的臨床需求，國(guó)外學(xué)者將其應(yīng)用于女性生殖系統(tǒng)腫瘤，發(fā)現(xiàn)其對(duì)改善患者的應(yīng)對(duì)方式及心理健康取得了良好的效果[5]，但中國(guó)關(guān)于此類(lèi)報(bào)道尚少見(jiàn)。本研究通過(guò)觀察認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)對(duì)卵巢癌化療患者心理適應(yīng)能力、應(yīng)對(duì)方式及腫瘤復(fù)發(fā)恐懼感的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的卵巢癌化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為卵巢癌；②行手術(shù)治療和術(shù)后化療；③恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表（fear of progression questionnaire-short form，F(xiàn)oP-Q-SF）[6]得分≥24分；④溝通理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②曾遭遇家庭變故等精神創(chuàng)傷；③腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移進(jìn)展。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入卵巢癌患者104例。根據(jù)干預(yù)方式的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組52例。觀察組患者中，年齡25～64歲，平均（43.5±5.6）歲；文化程度：高中以下20例，高中23例，高中以上9例；病理類(lèi)型：漿液性腺癌34例，黏液性腺癌4例，透明細(xì)胞癌2例，內(nèi)膜樣腺癌5例，其他類(lèi)型7例；腫瘤分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期1例，Ⅲ期23例，Ⅳ期27例。對(duì)照組患者中，年齡24～66歲，平均（42.8±5.8）歲；文化程度：高中以下18例，高中24例，高中以上10例；病理類(lèi)型：漿液性腺癌32例，黏液性腺癌5例，透明細(xì)胞癌3例，內(nèi)膜樣腺癌4例，其他類(lèi)型8例；腫瘤分期：Ⅰ期0例，Ⅱ期2例，Ⅲ期25例，Ⅳ期25例。兩組患者的年齡、文化程度、病理類(lèi)型、腫瘤分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)方式：①入院后，向患者及其家屬講解化療相關(guān)知識(shí)，加深其對(duì)疾病及治療的了解；維持良好的病房環(huán)境，保持病房的溫度、濕度、光線(xiàn)及噪音在合適范圍內(nèi)，使患者能夠得到充分的休息；提供飲食指導(dǎo)，使患者能夠合理制定膳食計(jì)劃；由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，安慰鼓勵(lì)患者，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提升患者的信心。②住院期間，每月對(duì)患者進(jìn)行1次集體健康教育，每次1 h，由護(hù)士長(zhǎng)主持，醫(yī)師、主管護(hù)士及家屬共同參與，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及安全教育等。③出院后，通過(guò)電話(huà)、微信等方式進(jìn)行隨訪，為患者解惑答疑。

觀察組患者采用認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)，具體干預(yù)方式：一次化療住院期間進(jìn)行2次干預(yù)，每次約90 min，共進(jìn)行6次。干預(yù)小組的構(gòu)成為護(hù)理學(xué)教授1名，研究者、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師及護(hù)士各1名，心理咨詢(xún)師1名。通過(guò)查閱文獻(xiàn)、調(diào)查研究及咨詢(xún)護(hù)理學(xué)教授后逐步修改完善形成干預(yù)方案。將觀察組患者進(jìn)行分組干預(yù)，每組10例患者，干預(yù)步驟及內(nèi)容：①相互認(rèn)識(shí)，醫(yī)患之間相互介紹認(rèn)識(shí)，進(jìn)行互動(dòng)交流，為患者提供支持性環(huán)境；②糾正認(rèn)知，通過(guò)糾正患者對(duì)疾病及飲食營(yíng)養(yǎng)的誤區(qū)，幫助患者建立正確的認(rèn)知；③增強(qiáng)能力，向患者介紹化療常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法，增強(qiáng)患者解決問(wèn)題的能力；④自我掌控，講解運(yùn)動(dòng)的好處，鼓勵(lì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)患者掌控自我情緒的能力；⑤學(xué)習(xí)榜樣，分享抗腫瘤經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)治療成功的患者介紹經(jīng)驗(yàn)，樹(shù)立患者對(duì)治療的信心；⑥成長(zhǎng)提高，幫助患者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分清主次，引導(dǎo)患者積極面對(duì)。出院期間通過(guò)電話(huà)、微信等方式進(jìn)行隨訪，共進(jìn)行6次隨訪，為患者解答疑惑，并對(duì)上次團(tuán)體干預(yù)的內(nèi)容進(jìn)行提示引導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較干預(yù)前后兩組患者的心理適應(yīng)能力、應(yīng)對(duì)方式及腫瘤復(fù)發(fā)恐懼感。

采用簡(jiǎn)明癌癥患者心理適應(yīng)問(wèn)卷（mini mental adjustment to cancer scale 19，Mini-Mac-19）[7]對(duì)兩組患者干預(yù)前后的心理適應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷最初由Watson等[8]編寫(xiě)，后經(jīng)Ho等[9]翻譯為繁體中文版Mini-Mac-29，本文采用的Mini-Mac-19版本為官銳園等[7]重新修訂，修訂后問(wèn)卷包括無(wú)助/無(wú)望、焦慮及積極態(tài)度3個(gè)維度，采用4級(jí)計(jì)分法。無(wú)助/無(wú)望維度共7個(gè)問(wèn)題，總分為21分，得分越高代表無(wú)助/無(wú)望情緒越嚴(yán)重；焦慮維度共5個(gè)問(wèn)題，總分為15分，得分越高代表焦慮情緒越嚴(yán)重；積極態(tài)度維度共7個(gè)問(wèn)題，總分21分，得分越高代表應(yīng)對(duì)態(tài)度越積極。該問(wèn)卷的Cronbach's α系數(shù)為0.86，重測(cè)信度為0.49。采用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（simplified coping style questionnaire，SCSQ）[10]對(duì)兩組患者干預(yù)前后的應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷由Folkman和Lazarus[11]編寫(xiě)，解亞寧[10]翻譯修訂，包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度，共20個(gè)問(wèn)題，采用4級(jí)評(píng)分法。積極應(yīng)對(duì)維度共12個(gè)問(wèn)題，總分為36分，分?jǐn)?shù)越高代表應(yīng)對(duì)方式越積極；消極應(yīng)對(duì)維度共8個(gè)問(wèn)題，總分為24分，分?jǐn)?shù)越高代表應(yīng)對(duì)方式越消極。該問(wèn)卷的Cronbach's α系數(shù)為0.90，重測(cè)信度為0.89。采用FoP-Q-SF對(duì)兩組患者干預(yù)前后的腫瘤復(fù)發(fā)恐懼感進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷由Mehnert等[6]于2006年對(duì)FoP-Q簡(jiǎn)化修改而成，本文采用的FoPQ-SF為漢化版，包括12個(gè)問(wèn)題，采用5級(jí)評(píng)分法，得分越高表明患者對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)越恐懼，量表的Cronbach's α系數(shù)為 0.883[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理適應(yīng)能力的比較

干預(yù)前，兩組患者的無(wú)助/無(wú)望、焦慮、積極態(tài)度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的無(wú)助/無(wú)望、焦慮評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，積極態(tài)度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患者干預(yù)后的無(wú)助/無(wú)望、焦慮評(píng)分均低于本組干預(yù)前，積極態(tài)度評(píng)分高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者干預(yù)后的焦慮評(píng)分低于本組干預(yù)前，積極態(tài)度評(píng)分高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者干預(yù)前后Mini-Mac-19評(píng)分的比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后Mini-Mac-19評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P<0.05；b與干預(yù)后對(duì)照組比較，P<0.01

維度無(wú)助/無(wú)望焦慮積極態(tài)度時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=52）15.07±2.16 10.96±1.57a b 9.64±1.65 6.87±1.09a b 10.36±2.43 14.21±3.04a b對(duì)照組（n=52）14.75±2.37 14.64±2.21 10.08±1.47 9.45±1.29a 10.48±2.58 11.96±2.31a

2.2 應(yīng)對(duì)方式及腫瘤復(fù)發(fā)恐懼感的比較

干預(yù)前，兩組患者的消極應(yīng)對(duì)方式、積極應(yīng)對(duì)方式、腫瘤復(fù)發(fā)恐懼感評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的消極應(yīng)對(duì)方式、腫瘤復(fù)發(fā)恐懼感評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，積極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患者干預(yù)后的消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分低于本組干預(yù)前，積極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者干預(yù)前和干預(yù)后的消極應(yīng)對(duì)方式、積極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)恐懼感評(píng)分均較本組干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后SCSQ及FoP-Q-SF評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后SCSQ及FoP-Q-SF評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P<0.05；b與干預(yù)后對(duì)照組比較，P<0.01

維度消極應(yīng)對(duì)方式積極應(yīng)對(duì)方式腫瘤復(fù)發(fā)恐懼感時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=52）15.39±4.05 11.74±2.76a b 19.56±5.18 25.48±5.27a b 30.35±5.21 24.51±4.09a b對(duì)照組（n=52）15.02±4.21 14.54±3.98 20.24±5.39 22.12±6.43 31.44±5.15 29.47±4.67a

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腫瘤患者的生活質(zhì)量越來(lái)越受到關(guān)注，但腫瘤患者常存在焦慮、消極、恐懼腫瘤復(fù)發(fā)等心理問(wèn)題，不僅降低了其治療依從性，還降低了治療效果，增加了不良反應(yīng)發(fā)生率，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[13-14]。卵巢癌患者多采用手術(shù)聯(lián)合化療方案進(jìn)行治療，但治療過(guò)程較長(zhǎng)，患者不僅需要承受手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，還需要承受巨大的心理壓力。因此，采取正確的干預(yù)方式改善卵巢癌患者的心理問(wèn)題，幫助患者建立正確的應(yīng)對(duì)方式，對(duì)提高治療效果及生活質(zhì)量非常重要。

認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)是認(rèn)知行為療法和積極應(yīng)對(duì)策略的有機(jī)結(jié)合，該方式可以幫助患者建立正確的認(rèn)知，增強(qiáng)患者解決問(wèn)題的能力，使患者能夠采取積極的應(yīng)對(duì)方式，認(rèn)清問(wèn)題的主次，接納外部支持，改變患者對(duì)疾病的回避態(tài)度，使其能夠接受現(xiàn)實(shí)并克服困難，從而提高生活質(zhì)量[15]。目前，中國(guó)關(guān)于認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)的研究尚少，有研究者將該干預(yù)方式用于精神分裂癥患者，結(jié)果提示該干預(yù)方式對(duì)降低精神分裂癥患者的抑郁程度、提升自我認(rèn)知、改善生活質(zhì)量具有積極作用[16]。還有研究將認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)用于肺癌化療患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方式能夠有效地提高肺癌化療患者的心理適應(yīng)能力，使患者能夠采取積極的應(yīng)對(duì)方式，有效減輕了患者對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼感，提高了患者的生活質(zhì)量[17]。

本研究對(duì)兩組患者干預(yù)前后的Mini-Mac-19評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的無(wú)助/無(wú)望、焦慮評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，積極態(tài)度評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。表明認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)能夠改善卵巢癌化療患者的心理適應(yīng)能力，減輕無(wú)助/無(wú)望、焦慮情緒，促進(jìn)患者積極面對(duì)的態(tài)度。相關(guān)研究將認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)用于乳腺癌化療患者，結(jié)果提示認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)雖然不能提高患者的生存率，但能夠改善患者的心理適應(yīng)能力，增強(qiáng)患者自我認(rèn)知及成長(zhǎng)，提高患者的生活質(zhì)量，該結(jié)論與本研究結(jié)果相符[18]。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組患者的消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分明顯低于對(duì)照組，積極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），提示認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)能使患者減少消極應(yīng)對(duì)方式，增加積極應(yīng)對(duì)方式。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)不僅能夠提高卵巢癌患者對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)，還能夠促進(jìn)患者采取積極的應(yīng)對(duì)策略[19]，該結(jié)論與本研究結(jié)果相一致。分析其原因可能為以下三點(diǎn)：①自我認(rèn)知的建立，認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)通過(guò)醫(yī)護(hù)教育使患者了解疾病，有助于患者建立戰(zhàn)勝疾病的目標(biāo)和信念，從而減輕患者的負(fù)性情緒；②團(tuán)體干預(yù)的作用，在團(tuán)體中成員能凝聚在一起，相互鼓勵(lì)溝通，分擔(dān)壓力宣泄情緒，通過(guò)團(tuán)體的幫助使患者增強(qiáng)解決問(wèn)題的能力，對(duì)問(wèn)題采取積極的應(yīng)對(duì)方式；③掌控與成長(zhǎng)，通過(guò)認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)，患者能逐步接受現(xiàn)實(shí)，掌控自我情緒，采取積極有利于健康的行為。

Lebel等[20]通過(guò)對(duì)卵巢癌患者進(jìn)行6周的認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，患者對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展的恐懼感顯著降低，心理狀況明顯得到改善，生活質(zhì)量得到提高。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的腫瘤復(fù)發(fā)恐懼感評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者，說(shuō)明認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)能夠減輕患者對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼感，而且效果顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，結(jié)論與上述研究一致。分析其原因可能為卵巢癌患者對(duì)腫瘤的恐懼及焦慮源于對(duì)疾病錯(cuò)誤的認(rèn)知，認(rèn)知存在-團(tuán)體干預(yù)通過(guò)疾病知識(shí)講解、學(xué)習(xí)榜樣及提供團(tuán)體支持等多種手段幫助患者正確認(rèn)識(shí)到化療是治療卵巢癌有效的手段，提升患者對(duì)治療的信心，使患者能夠勇敢面對(duì)疾病，從而減輕患者對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼感。綜上所述，認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)能夠增強(qiáng)卵巢癌化療患者的心理適應(yīng)能力，使患者保持積極的應(yīng)對(duì)方式，并降低患者對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼感。