吳曉明，劉淵源，陳家令

河南省胸科醫(yī)院胸外科，鄭州4500000

在人類所有惡性腫瘤中，肺癌的增長(zhǎng)尤其迅速，已成為全球第一大腫瘤，發(fā)病率和病死率均居首位，成為嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題[1]。按病理分型，肺癌可分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌，前者占85%左右[2]。由于肺癌早期癥狀缺乏特異性，多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期，一般錯(cuò)過(guò)了手術(shù)切除治療時(shí)機(jī)。研究表明，早期肺癌患者術(shù)后仍有近27%死于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[3]。因此，有效預(yù)測(cè)肺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移在其臨床治療中具有重要意義。腫瘤轉(zhuǎn)移是造成腫瘤患者死亡的主要原因，血液循環(huán)和淋巴循環(huán)是腫瘤轉(zhuǎn)移的主要途徑，腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)或淋巴循環(huán)，即為循環(huán)腫瘤細(xì)胞，進(jìn)而形成轉(zhuǎn)移灶。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明，相較于影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查，循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)在評(píng)估惡性腫瘤中具有顯著優(yōu)勢(shì)[4]。本研究分析了循環(huán)腫瘤細(xì)胞對(duì)非小細(xì)胞肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年5月至2016年5月于河南省胸科醫(yī)院接受手術(shù)治療的120例非小細(xì)胞肺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為非小細(xì)胞肺癌；②年齡≥18歲；③預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能異常的患者；②妊娠期患者；③合并糖尿病的患者；④合并其他惡性腫瘤的患者；⑤有移植器官的患者。120例患者中，男72例，女48例；年齡36～68歲，平均（48.8±9.6）歲；鱗癌82例，腺癌38例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)方法

循環(huán)腫瘤細(xì)胞的檢測(cè)方法：①樣本采集。采集4 ml全血樣本，置于乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝管中，上下顛倒充分混勻，置于4℃冰箱中保存。24 h內(nèi)對(duì)樣本進(jìn)行檢測(cè)。②富集樣本。采取密度梯度離心法對(duì)樣本進(jìn)行富集，用商品化分離液將血液標(biāo)本加入惰性梯度介質(zhì)中進(jìn)行離心沉降。根據(jù)樣本中細(xì)胞密度的差異，對(duì)離心后的各種細(xì)胞成分進(jìn)行分層，由下向上依次為紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、分離液、單個(gè)核細(xì)胞（包括循環(huán)腫瘤細(xì)胞）和血漿。使用Onco Quick帶有多孔篩的離心管盛裝樣本。③循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)。使用循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)分析系統(tǒng)對(duì)樣本中的循環(huán)腫瘤細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。根據(jù)術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值將120例非小細(xì)胞肺癌患者分為兩組，測(cè)量值≥1為A組，測(cè)量值=0為B組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較術(shù)前和術(shù)后非小細(xì)胞肺癌患者的循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值及A組和B組患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。觀察并比較復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、TNM分期、分化程度及術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值。分析非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素及其與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

1.4 隨訪方法

所有患者均隨訪2年，統(tǒng)計(jì)患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，隨訪截止時(shí)間為2018年5月。隨訪方法為電話隨訪及門(mén)診隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前和術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值的比較

術(shù)后120例非小細(xì)胞肺癌患者的循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值為（11.65±10.55）/ml，明顯低于術(shù)前的（33.25±32.85）/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.08，P＜0.01）。

2.2 A組和 B組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率的比較

根據(jù)術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值，A組75例（62.5%，75/120）患者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為64.0%（48/75）；B組45例（37.5%，45/120）患者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為35.6%（16/45）。B組患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.68，P＜0.01）。

2.3 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌患者臨床特征的比較

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌患者的性別、年齡和手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌患者的TNM分期、分化程度和術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌患者臨床特征的比較

2.4 非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影響因素的多因素分析

以術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值、TNM分期、分化程度為自變量，以術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為因變量進(jìn)行Lo-gistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值≥5/ml、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期和分化程度為中低分化均是非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。（表2）

表2 120例非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.5 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值、TNM分期與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)（r=4.181、3.792，P＜0.05），分化程度與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)（r=-3.374，P＜0.05）。

3 討論

研究表明，腫瘤細(xì)胞可通過(guò)血液和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后形成轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)治療后血液中的殘余腫瘤細(xì)胞可能是造成腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要因素[5]。非小細(xì)胞肺癌是肺癌最主要的類型，盡管近些年腫瘤防治水平明顯提高，但肺癌患者的5年生存率仍較低，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是造成患者死亡的主要原因。國(guó)內(nèi)外的研究指出，與病理組織學(xué)檢查比較，液體活檢在疾病的診斷和預(yù)測(cè)中具有更明顯的優(yōu)勢(shì)[6-8]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)循環(huán)腫瘤細(xì)胞對(duì)惡性腫瘤患者的療效評(píng)估和復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)具有重要的參考價(jià)值。循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)的樣本更容易獲取，且能夠反復(fù)取樣，因此在臨床上具有廣泛的應(yīng)用前景[9]。

研究表明，健康人的血液中也有循環(huán)腫瘤細(xì)胞，數(shù)量為（0.05±0.26）/7.5 ml，而乳腺癌、直腸癌和前列腺癌患者外周血中循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢出≥2/7.5 ml時(shí)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大，由此可以看出循環(huán)腫瘤細(xì)胞可能在腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮重要作用[10]。本研究檢測(cè)了術(shù)前和術(shù)后非小細(xì)胞肺癌患者的循環(huán)腫瘤細(xì)胞數(shù)量，結(jié)果顯示，術(shù)后非小細(xì)胞肺癌患者的循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值明顯低于術(shù)前（P＜0.01）。在已有的報(bào)道中，直腸癌、卵巢癌、前列腺癌患者中也獲得同樣的結(jié)果[11]。循環(huán)腫瘤細(xì)胞是指惡性腫瘤從原發(fā)部位脫落進(jìn)入血液循環(huán)，本研究結(jié)果表明，術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值≥1的患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯高于循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值=0的患者，說(shuō)明循環(huán)腫瘤細(xì)胞與非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有一定的關(guān)系。本研究結(jié)果還表明，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌患者的TNM分期、分化程度和術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。林赟等[12]研究納入100例非小細(xì)胞肺癌患者，隨訪2年后，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移53例，未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移47例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的TNM分期、分化程度和循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。TNM分期越高表示腫瘤進(jìn)展速度越快，是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。有研究指出，非小細(xì)胞肺癌的分化程度越低，腫瘤細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)越差，與正常細(xì)胞的差異越大，惡性程度越高，分化程度低是非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[13]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值≥5/ml、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期和分化程度為中低分化是非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。相關(guān)性分析結(jié)果表明，非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值、TNM分期與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移均呈正相關(guān)，分化程度與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。循環(huán)腫瘤細(xì)胞是一種量化性指標(biāo)，能夠幫助臨床醫(yī)師對(duì)患者的治療效果和預(yù)后做出判斷，從而制訂針對(duì)性的預(yù)防及治療策略。

綜上所述，非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值明顯降低，且與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，對(duì)預(yù)后評(píng)估具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。因此，可將循環(huán)腫瘤細(xì)胞測(cè)量值作為評(píng)估非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要參考依據(jù)。