李昱亮，龐建，魏琪波

成都市第六人民醫(yī)院泌尿外科，成都6100510

膀胱癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，流行病學(xué)研究提示非肌層浸潤性膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，約占所有類型膀胱癌的80%且發(fā)病率呈上升趨勢[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是臨床治療膀胱癌的有效方法，但對于高級別尿路非肌層浸潤性膀胱癌的治療仍存在爭議，主要是因為手術(shù)過程中可能會因切割過深造成出血量較大及閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔[2-3]。隨著精準(zhǔn)治療理念的深入，經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)逐漸受到關(guān)注，經(jīng)過激光助力后效果得到顯著提高，較TURBT具有出血量少、術(shù)后病理分期準(zhǔn)確及閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率低等特點[4]。本研究探討了經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效及并發(fā)癥，旨在為膀胱癌的臨床治療提供新的思路，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年3月至2017年3月于成都市第六人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的98例非肌層浸潤性膀胱癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查證實為膀胱癌，符合《膀胱癌患者診療指南》[5]中膀胱癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②TNM分期為Ta～T1期；③均接受擇期手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；②既往有放化療史；③合并免疫功能、凝血功能障礙；④合并其他系統(tǒng)重大疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組49例，觀察組患者接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)，對照組患者接受TURBT。觀察組中，男35例，女14例；年齡48～78歲，平均（58.2±7.6）歲；平均病灶數(shù)目為（2.5±0.7）個；平均腫瘤直徑為（1.9±0.5）cm；TNM分期：Ta期33例，T1期16例。對照組中，男37例，女12例；年齡45～81歲，平均（60.0±8.2）歲；平均病灶數(shù)目為（2.8±1.0）個；平均腫瘤直徑為（1.8±0.5）cm；TNM分期：Ta期35例，T1期14例。兩組患者的性別、年齡、病灶數(shù)目、腫瘤直徑、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

觀察組患者接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)，連續(xù)硬膜外麻醉后取截石位，消毒后進行膀胱鏡檢查，經(jīng)尿道置入器械，觀察膀胱腫瘤的位置及大小并進行標(biāo)記，采用激光消融血管并阻斷較粗的血管，使用針狀電極沿腫瘤基底邊緣稍外側(cè)正常黏膜環(huán)形電凝，以標(biāo)記切除范圍，然后以針狀電極電切及鈍性推擠，完整切除腫瘤組織及基底部。對照組患者接受TURBT，連續(xù)硬膜外麻醉后取截石位，膀胱灌洗后經(jīng)尿道置入電切鏡，逐漸切除腫瘤組織及基底部，并電凝創(chuàng)面。

所有患者術(shù)后均留置導(dǎo)尿管，術(shù)后6天向膀胱內(nèi)灌注吡柔比星，每周1次，連續(xù)灌注8次，此后每個月1次，連續(xù)灌注10次。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

觀察并比較兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時間及膀胱沖洗時間。采集所有患者術(shù)前及術(shù)后3個月的空腹靜脈血，離心后分離血清，酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunoadsordent assay，ELISA）檢測血清血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、人類軟骨糖蛋白-39（human cartilage glycoprotein-39，HCgp-39，又稱YKL40）水平，免疫磁珠流式液相芯片技術(shù)檢測重組人Dickkopf相關(guān)蛋白1（recombinant human Dickkopf-related protein 1，DKK1）水平，試劑盒均購自美國Quidel公司。比較術(shù)前及術(shù)后3個月兩組患者的血清VEGF、DKK1、YKL40水平及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間、留置導(dǎo)尿管時間、膀胱沖洗時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別觀察組（n=49）對照組（n=49）t值P值手術(shù)時間（min）52.2±8.5 60.7±10.3 4.455 0.000住院時間（d）10.3±2.4 13.0±2.8 5.125 0.000術(shù)中出血量（ml）57.8±10.2 83.0±15.8 9.380 0.000留置導(dǎo)尿管時間（d）6.8±2.0 9.0±2.2 5.180 0.000膀胱沖洗時間（d）2.9±1.2 4.4±1.5 5.466 0.000

2.2 血清學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的血清VEGF、DKK1、YKL40水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月，兩組患者的血清VEGF、DKK1、YKL40水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個月，兩組患者的血清VEGF、DKK1、YKL40水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表 2）

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P<0.05

指標(biāo)VEGF（pg/ml）DKK1（ng/ml）YKL40（ng/ml）時間術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后3個月觀察組（n=49）66.30±8.50 45.00±6.00*8.55±2.94 4.60±1.55*98.60±15.80 49.30±11.20*對照組（n=49）68.00±9.10 47.60±7.80*8.26±3.02 5.05±1.74*95.80±18.30 51.40±13.70*

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組中，1例患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，1例患者發(fā)生血塊積存，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%（2/49）；對照組中，3例患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，2例患者發(fā)生膀胱穿孔，3例患者發(fā)生血塊積存，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.33%（8/49）。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.009，P＜0.05）。

3 討論

非肌層浸潤性膀胱癌是一種較為常見的膀胱癌，TURBT一直被認為是治療非肌層浸潤性膀胱癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。然而有研究表明，TURBT具有一定的缺陷，手術(shù)時須依賴電流熱效應(yīng)，為避免電流損傷周圍組織，沖洗液多不含有電解質(zhì)成分，灌入的沖洗液被機體吸收后極有可能導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂，因此其應(yīng)用仍受到一定的限制[7-8]。此外，TURBT中的電流刺激可能會誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔，為避免強烈反射，術(shù)中多通過電凝方式燒灼側(cè)壁腫瘤，導(dǎo)致切除效果較差，易造成腫瘤殘留[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間、留置導(dǎo)尿管時間及膀胱沖洗時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌較TURBT的創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快。經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)通過激光助力治療后切割能力增強，切割范圍和切割深度控制更加精確，切割過程中創(chuàng)面層次清晰，避免了不必要的創(chuàng)傷，顯著減少了術(shù)后出血量，縮短了術(shù)后傷口愈合時間及置管時間。

VEGF是血管生成的重要因子，其在腫瘤組織中的表達水平越低提示治療效果越好[11-12]。WNT信號通路是骨細胞分化和發(fā)育過程中重要的信號調(diào)節(jié)通路，DKK1作為WNT信號通路的重要調(diào)節(jié)因子，對WNT信號通路發(fā)揮負性調(diào)節(jié)作用[13]。YKL40是新發(fā)現(xiàn)的糖基水解酶，可通過提高細胞的黏附能力而加速腫瘤細胞的侵襲和轉(zhuǎn)移。研究證實，YKL40在卵巢癌、乳腺癌中均異常表達，可用來判斷腫瘤的轉(zhuǎn)移情況[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，兩組患者的血清VEGF、DKK1、YKL40水平均較本組術(shù)前降低（P＜0.05），且兩組患者的血清VEGF、DKK1、YKL40水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的效果與TURBT相當(dāng)。本研究結(jié)果還表明，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%，低于對照組的16.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的并發(fā)癥總發(fā)生率更低，值得在臨床中推廣應(yīng)用。經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除過程中始終于正常組織間切割，整塊切除降低了膀胱癌復(fù)發(fā)的可能性；激光助力有效降低了電切割的頻率，不僅具有良好的止血效果，還減少了對神經(jīng)的影響，手術(shù)方式更加安全可靠。此外，經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)能夠精確和完整地切除膀胱腫瘤，降低腫瘤細胞的播散率。綜上所述，經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的效果與TURBT相當(dāng)，但創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少。