李崗，孫文衍，王旭，孫峰，朱家紅

1亳州市人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 亳州236800

2蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 蚌埠2330040

近年來，腹腔鏡根治術在腎癌外科手術中得到廣泛應用，傳統(tǒng)的二維（two dimensional，2D）腹腔鏡根治術早已被廣大泌尿外科醫(yī)師熟練掌握。隨著腹腔鏡成像技術的發(fā)展，腹腔鏡醫(yī)學正由傳統(tǒng)的2D時代向三維（three dimensional，3D）腔鏡時代轉換。目前，機器人輔助下腹腔鏡手術治療泌尿系統(tǒng)疾病已在國內眾多大型醫(yī)院開展，然而，高昂的醫(yī)療費用加重了患者的經濟負擔，使其無法在所有醫(yī)院普及。隨著3D腹腔鏡技術的發(fā)展，3D腹腔鏡在傳統(tǒng)腹腔鏡與機器人輔助下腹腔鏡之間的橋梁作用顯得尤為重要。沈旭東等[1]認為3D腹腔鏡技術較傳統(tǒng)的2D腹腔鏡技術可以帶來更加清晰的三維圖像和更加接近實際的解剖縱深視野，能夠幫助醫(yī)師完成更加精細和復雜的操作，手術效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的2D腹腔鏡技術。有研究表明，與傳統(tǒng)的2D腹腔鏡手術相比，3D腹腔鏡手術治療腎癌能夠明顯縮短手術時間，但其是否可以進一步保護機體的免疫功能仍存在爭議[2]。本研究探討了3D腹腔鏡根治術治療腎癌的療效及其對腎癌患者免疫功能的影響，以期為臨床治療腎癌提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年5月于亳州市人民醫(yī)院和蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院接受了手術治療的腎癌患者。納入標準：①術前均經超聲及腎區(qū)計算機體層攝影（CT）平掃+三期增強掃描檢查考慮為腎癌，術后經組織病理學檢查進一步確診；②病理分期為pT1期或pT2期；③對側腎功能正常，能夠耐受全身麻醉；④臨床資料、隨訪資料完整。排除標準：①合并嚴重的心、肝、肺和腦疾病，免疫系統(tǒng)疾病，血液病，急性炎癥和感染；②病理分期為pT3期或pT4期，出現(xiàn)腫瘤轉移或形成下腔靜脈瘤栓；③合并多發(fā)性腫瘤或復發(fā)性腎癌；④有術區(qū)外科手術史。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入52例腎癌患者。根據(jù)手術方式的不同將患者分為觀察組28例（行3D腹腔鏡根治術）和對照組24例（行傳統(tǒng)的2D腹腔鏡手術）。觀察組中，男18例，女10例；年齡為33～75歲，平均年齡為（57.52±7.23）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為19.0～27.0 kg/m2，平均 BMI為（24.0±2.6）kg/m2；病灶位置：左腎17例，右腎11例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ～Ⅱ級20例，Ⅲ級8例；術前血清肌酐水平為42.0～115.0 mmol/L，平均血清肌酐水平為（79.8±6.0）mmol/L；病理分期：pT1期26例，pT2期2例；腫瘤直徑為1.5～8.0 cm，平均腫瘤直徑為（5.7±0.9）cm。對照組中，男13例，女11例；年齡為32.0～74.0歲，平均年齡為（55.6±7.5）歲；BMI為19～27 kg/m2，平均BMI為（24.2±2.2）kg/m2；病灶位置：左腎10例，右腎14例；ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級19例，Ⅲ級5例；術前血清肌酐水平為53.0～104.0 mmol/L，平均血清肌酐水平為（79.8±5.3）mmol/L；病理分期：pT1期18例，pT2期6例；腫瘤直徑為1.5～8.5 cm，平均腫瘤直徑為（5.3±1.0）cm。兩組患者的性別、年齡、BMI、病灶位置、ASA分級、術前血清肌酐水平、病理分期、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者均行經腹膜后入路腹腔鏡根治術，除了觀察組中有1例腎癌患者因腫瘤與周圍組織粘連較嚴重而中轉開放性手術外，兩組的手術操作流程一致。觀察組使用德國STORZ 3D腹腔鏡操作系統(tǒng)，對照組使用傳統(tǒng)的2D腹腔鏡操作系統(tǒng)。操作方法如下：行全身麻醉，留置導尿管，取健側臥位，常規(guī)建立后腹腔鏡三切口，置入Trocar，建立并擴大腹膜后間隙形成后腹腔，術中使用直角鉗分離出腎動脈和腎靜脈并夾閉離斷，完全游離并暴露腎臟后壁，分離腎周筋膜，完全游離腎臟前壁，使用超聲刀游離切割腎周筋膜，分離輸尿管并使用鈦夾夾閉、離斷，完全游離腎臟及腎周筋膜脂肪，將腎臟放入標本袋，延長原手術切口，取出切除的腎臟，留置引流管，縫合切口，結束手術。

1.3 觀察指標及隨訪

比較兩組患者的圍手術期相關指標，包括手術時間、術中出血量、術中輸血率、術后引流管拔除時間、術后免疫功能恢復時間、術后住院時間、術后轉重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）率、手術相關并發(fā)癥的發(fā)生率。于術前、術后1天、術后5天，采集全部患者的外周空腹靜脈血2 ml，置于抗凝管中，離心10 min，離心速度為4000 r/min，離心半徑為10 cm。分離血清，使用美國貝克曼Quanta SC流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平。對全部患者進行隨訪，隨訪時間為6～19個月，平均隨訪時間為（11.47±2.38）個月。比較兩組患者的術后復發(fā)率或遠處轉移率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或重復測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術和隨訪情況

觀察組中有1例患者因術中發(fā)現(xiàn)腫瘤最大直徑＞10 cm，腫瘤與周圍組織粘連嚴重，難以游離，中轉開放性手術并順利完成手術；其他27例患者的手術均獲得成功，圍手術期未見死亡病例。對照組患者均順利完成傳統(tǒng)的2D腹腔鏡手術。觀察組中出現(xiàn)肺轉移患者1例，對照組中出現(xiàn)肺轉移和肝轉移患者各1例；3例患者均帶瘤生存，未見局部復發(fā)、切口感染和穿刺孔種植。

2.2 圍手術期相關指標的比較

觀察組患者的手術時間、術后引流管拔除時間、術后住院時間、術后免疫功能恢復時間均短于對照組患者，術中失血量少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者均未進行術中輸血。兩組患者的術后轉ICU率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

2.3 手術相關并發(fā)癥發(fā)生情況和術后復發(fā)或遠處轉移情況的比較

觀察組患者的手術相關并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%（3/28），術后復發(fā)或遠處轉移率為3.57%（1/28）；對照組患者的手術相關并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%（6/24），術后復發(fā)或遠處轉移率為8.33%（2/24）。兩組患者的手術相關并發(fā)癥發(fā)生率和術后復發(fā)或遠處轉移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 不同時間點血清 T細胞亞群水平的比較

術前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1天，觀察組患者的CD8+水平低于對照組患者，CD4+/CD8+水平高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的CD3+、CD4+水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后5天，觀察組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯高于對照組患者，CD8+水平明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組間的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F組間=17.854、10.425、6.682、14.714，P組間＜0.01）；組內不同時間點的 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F時間=25.625、12.692、13.925、25.625，P時間＜0.01）；組別與時間存在交互作用（F交互=5.024、4.952、5.792、7.814，P交互＜0.05）。（表 2）

表2 兩組患者不同時間點血清 T細胞亞群水平的比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點血清 T細胞亞群水平的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P<0.05；b與同時間對照組比較，P<0.05

指標CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+時間術前術后1天術后5天術前術后1天術后5天術前術后1天術后5天術前術后1天術后5天對照組（n=24）65.43±6.17 54.70±5.42a 57.60±5.25a 43.50±3.34 38.80±3.50a 39.73±3.38a 33.39±3.34 43.33±4.03a 41.00±4.17a 1.54±0.11 1.12±0.13a 1.24±0.08a觀察組（n=28）65.77±5.76 54.17±5.43a 67.01±2.94b 42.93±3.27 37.97±3.21a 42.94±4.43b 33.43±3.18 38.80±3.27a b 35.50±4.08b 1.54±0.10 1.33±0.08a b 1.50±0.10b

3 討論

近年來，3D腹腔鏡輔助下腎癌根治術在腎臟腫瘤外科手術領域已得到了廣泛的應用。3D腹腔鏡腎癌根治術的具有以下三方面的優(yōu)點：①3D腹腔鏡具有4倍放大成像的功能，增加了手術視野的3D立體感和手術操作的縱深感，為術者提供更加清晰的圖像和真實的視野，尤其適用于組織結構較深、解剖層次較為復雜的經腹膜后入路的腹腔鏡手術[3]。②對于初學者，3D腹腔鏡更便于識別解剖結構，提高初學者腹腔鏡下的空間定位能力和實際操作技能，使初學者于較短的時間內即可熟練操作手術，明顯縮短了學習曲線。③腹腔鏡下腎癌根治性切除術的關鍵在于對腎臟血管的分離和結扎，傳統(tǒng)的2D腹腔鏡為術者提供的是平面2D圖像，而3D腹腔鏡系統(tǒng)可最大程度地還原3D圖像，可使術者清晰地辨別腎動脈、腎靜脈、輸尿管等，并對術中游離、結扎、離斷等操作更有信心，術中操作亦更加精準、迅速。

大體積腎癌因腫瘤體積大、術中粘連嚴重、易伴隨淋巴結轉移和靜脈瘤栓而一直被認為是腹腔鏡根治術的禁忌證[4]。然而，隨著3D腹腔鏡器械的發(fā)展和技術的進步，腹腔鏡根治術的適應證進一步拓寬，已不局限于治療小體積腎癌，而逐漸應用于治療大體積腎癌。早在2015年，張建忠等[5]就已成功地對1例右腎透明細胞癌且合并下腔靜脈瘤栓的患者實施了3D腹腔鏡下右腎癌根治術合并下腔靜脈瘤栓取出術，此類手術在2D腹腔鏡下幾乎是不可能完成的，提示3D腹腔鏡對手術的順利完成起到了積極的作用，體現(xiàn)了其優(yōu)勢。本研究結果顯示，除了觀察組中有1例腎癌患者中轉開放性手術外，其他27例患者的手術均獲得成功，圍手術期未見死亡病例，且觀察組患者的手術時間、術后引流管拔除時間、術后住院時間、術后免疫功能恢復時間均短于對照組患者，術中失血量少于對照組患者（P＜0.05），可見3D腹腔鏡根治術治療腎癌具有可行性，其具有創(chuàng)傷性小和術后恢復快的優(yōu)勢。與此同時，本研究中，兩組患者均未進行術中輸血，術后轉ICU率、手術相關并發(fā)癥發(fā)生率、術后復發(fā)或遠處轉移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明3D腹腔鏡根治術的安全性和腫瘤控制效果與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術相當。

對比傳統(tǒng)的2D腹腔鏡腎癌根治術，3D腹腔鏡根治術的手術時間縮短，究其原因，考慮在3D腹腔鏡下對腹膜后腎周深部組織的游離為控制手術時間奠定了基礎。在本研究中，觀察組中出現(xiàn)肺轉移1例，對照組中出現(xiàn)肺轉移和肝轉移各1例，均帶瘤生存，未見局部復發(fā)、切口感染和穿刺孔種植，說明3D腹腔鏡腎癌根治術治療大體積腎癌的療效應值得肯定，預后良好。對于大體積腎癌，3D腹腔鏡根治術的操作難度較大，因其并非完全取決于腫瘤直徑，而是需考慮腫瘤周圍組織的粘連程度；若術中發(fā)現(xiàn)腫瘤包裹腎蒂，應及時中轉開放性手術。對于病理分期較高、體積較大且病情嚴重的腎癌患者，宜首選開放性手術，避免一味追求手術的微創(chuàng)性而行3D腹腔鏡根治術；術中需要精準地操作分離，防止損傷，引起難以控制的大出血；止血時可應用鈦夾分次鉗夾血管，確保手術的安全性；腫瘤周圍的纖維索條較多，避免電凝損傷，應借助超聲刀分次切斷。

3D腹腔鏡下行大體積腎癌根治術，術者必須具備熟練的腹腔鏡操作技巧和豐富的開放性手術經驗，以便若在腹腔鏡根治術中發(fā)現(xiàn)腫瘤組織粘連嚴重，術野不清晰，解剖結構暴露困難，可立即中轉開放性手術[6]。研究發(fā)現(xiàn)，術中損傷大血管是導致腹腔鏡根治術中轉開放性手術的主要原因[7-8]。本研究中，觀察組有1例患者中轉開放性手術的原因是腫瘤體積過大、粘連嚴重、分離困難，因此手術難以開展，需要在直視下游離從而完成手術，提示術中損傷大血管并非是中轉開放性手術的主要原因，腫瘤體積大、新生血管多、粘連嚴重等因素引起的分離困難是導致腹腔鏡根治術難以順利開展的主要原因。本研究結果顯示，兩組患者均未進行術中輸血，且術后轉ICU率、圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而手術時間、術后引流管拔除時間、術后住院時間均短于對照組，術中失血量少于對照組（P＜0.05），這與相關研究結果相類似[9-10]。

與傳統(tǒng)的2D腹腔鏡技術相比，3D腹腔鏡技術具有更好的縱深視野感覺，能夠清晰地反映腹膜后組織結構、位置，明顯減少縫合、鉗夾、抓握過程中的無效操作。劉東亮等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在術者相同、操作相同的前提下，3D腹腔鏡根治術的手術時間明顯短于2D腹腔鏡根治術，與前者能夠進行更加精準的操作有關。但是，無論采取何種手術方式治療腎癌，手術創(chuàng)傷所引起的機體應激反應必然會抑制患者機體的免疫功能，增加圍手術期風險[12]。如何從機體免疫功能方面評價3D腹腔鏡根治術有助于縮短手術時間、減少腎癌患者圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生，便于術后恢復，值得臨床學者廣泛關注。從臨床角度分析，3D腹腔鏡根治術完全符合外科微創(chuàng)手術的理念，但判斷手術創(chuàng)傷程度需要從微觀內環(huán)境穩(wěn)態(tài)的角度去衡量。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組間的T淋巴細胞亞群水平和組內不同時間點的T淋巴細胞亞群水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；組別與時間存在交互作用（P＜0.05）。有研究表明，手術創(chuàng)傷可抑制機體的免疫功能，T細胞亞群水平可準確地反映機體的免疫功能，因此，處于免疫功能抑制狀態(tài)的患者的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，CD8+水平升高[13-15]，與本研究結果相類似。值得注意的是，本研究中，術后1天，觀察組患者的CD8+水平低于對照組患者，CD4+/CD8+水平高于對照組患者（P＜0.05），說明經3D腹腔鏡根治術后患者的免疫功能強于傳統(tǒng)的2D腹腔鏡手術。術后5天，觀察組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯高于對照組患者，CD8+水平明顯低于對照組患者（P＜0.01），這與王亮等[16]的研究結果相類似，進一步提示3D腹腔鏡根治術能夠較好地保護患者圍手術期的機體免疫功能，抑制腫瘤細胞擴散，增強腫瘤控制效果，使患者術后恢復較快。

綜上所述，3D腹腔鏡根治術治療腎癌的近期療效及安全性應值得肯定，具有創(chuàng)傷性小、術后恢復快和對免疫功能影響小的優(yōu)勢，值得進一步研究應用。但本研究為回顧性研究，納入的樣本量較少且來源單一，選擇手術方式受醫(yī)師操作經驗的影響，缺乏遠期的隨訪數(shù)據(jù)，有待今后采取前瞻性對照研究，擴大研究規(guī)模，增加樣本量，延長隨訪時間，拓寬3D腹腔鏡根治術的適應證，明確3D腹腔鏡根治術治療腎癌的遠期腫瘤控制效果。