劉玲輝，陳志偉#，劉曉嵐，許斌

湖北恩施州民族醫(yī)院1手術(shù)室，2普外科，湖北 恩施4450000

流行病學(xué)研究證實(shí)，2010—2017年中國(guó)部分地區(qū)肝癌的平均發(fā)病率可達(dá)（384～593）/10萬(wàn)[1]。肝癌可導(dǎo)致患者多器官功能衰竭的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致患者短期內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[2-3]。目前，手術(shù)治療仍是肝癌的主要治療方式，對(duì)于臨床分期較早或局限于肝葉一側(cè)的肝癌患者，采用肝癌切除術(shù)能夠通過(guò)切除原發(fā)腫瘤病灶明顯改善患者的預(yù)后，提高患者的生存轉(zhuǎn)歸情況。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、損傷小的特點(diǎn)，其能夠減少肝癌手術(shù)過(guò)程中的出血量，促進(jìn)肝癌患者術(shù)后的肝功能恢復(fù)，在肝癌的手術(shù)治療過(guò)程中發(fā)揮重要作用[4]。相關(guān)研究探討了腹腔鏡下肝癌切除術(shù)在肝癌整體性治療中的應(yīng)用價(jià)值，認(rèn)為腹腔鏡下肝癌切除術(shù)能夠促進(jìn)肝癌患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，縮短患者的肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間[5]，但對(duì)于腹腔鏡術(shù)后肝癌患者免疫功能的分析研究尚少。因此，本研究對(duì)腹腔鏡下肝癌切除術(shù)治療肝癌的臨床效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2017年12月湖北恩施州民族醫(yī)院收治的行手術(shù)治療的肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）解讀》中的標(biāo)準(zhǔn)[3]；②TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；③肝功能Child-Pugh分級(jí)為A～B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺功能疾?。虎谵D(zhuǎn)移性肝癌；③伴有全身感染性疾?。虎苡蓄愶L(fēng)濕、結(jié)締組織疾?。虎萦行姆喂δ芗膊。虎抻心到y(tǒng)疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入肝癌患者80例。根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為微創(chuàng)組和開(kāi)腹組，每組40例。微創(chuàng)組患者中，男23例，女17例；年齡45～75歲，平均（58.4±7.0）歲；病灶直徑（5.39±1.85）cm；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期15例；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)28例，B級(jí)12例。開(kāi)腹組患者中，男25例，女15例；年齡45～72歲，平均（56.7±6.6）歲；病灶直徑（5.25±1.64）cm；TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期11例；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)30例，B級(jí)10例。兩組患者的性別、年齡、病灶直徑、TNM分期、肝功能Child-Pugh分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

開(kāi)腹組患者行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，具體方法：患者取仰臥位，常規(guī)腹部消毒鋪單，連續(xù)硬膜外麻醉，采用腹直肌縱切口，擬定切除范圍，然后對(duì)血流進(jìn)行阻斷，病灶切除后盡快解除血流的阻斷。腹腔鏡組患者行腹腔鏡下肝癌切除術(shù)，具體方法：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，臍孔置入光鏡，觀察病變組織范圍及分布情況，其余Trocar孔或者操作孔的布位原則是圍繞病變肝葉（段）呈扇形分布，進(jìn)腹后給予二氧化碳膨腹，維持腹內(nèi)壓力在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，于臍以上1 cm處置入腹腔鏡探頭，解剖肝十二指腸韌帶，套入血管阻斷帶，必要時(shí)阻斷肝門(mén)血供，在距腫瘤2 cm左右的距離勾畫(huà)出標(biāo)記線，沿著相關(guān)線切開(kāi)肝臟。對(duì)于手術(shù)過(guò)程中3 mm以上的血管或微橋可采用吸收夾或Hem-O-Lok處理。其中26例患者行規(guī)則性肝葉切除術(shù)，14例患者阻斷肝門(mén)血流后行不規(guī)則性肝切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天的血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、間接膽紅素（indirect bilirubin，DBIL）水平及外周血 CD3+、CD4+、CD8+水平。采用FACS calibur流式細(xì)胞儀雙標(biāo)法進(jìn)行外周血CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞檢測(cè)，Treg檢測(cè)試劑盒購(gòu)自羅氏檢測(cè)公司。采用全自動(dòng)生化法檢測(cè)血清ALT、AST、TBIL、DBIL水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組，切口長(zhǎng)度、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 肝功能指標(biāo)的比較

兩組患者血清ALT、AST水平組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=41.629、59.382，P組間＜0.01）。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清ALT、AST水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=82.556、114.058，P時(shí)間＜0.01）；其中，術(shù)前，兩組患者的血清ALT、AST、TBIL、DBIL水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1天、術(shù)后3天，微創(chuàng)組患者的血清ALT、AST水平均低于開(kāi)腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者血清ALT、AST水平在時(shí)間與組間存在交互作用（F時(shí)間×組間=23.052、34.753，P時(shí)間×組間＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的比較（±s）

注：*與同時(shí)間點(diǎn)開(kāi)腹組比較，P<0.05

指標(biāo)ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）時(shí)間術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天微創(chuàng)組（n=40）33.6±8.2 135.4±28.7*96.3±22.0*29.5±6.5 148.2±35.1*77.6±20.1*16.8±7.2 19.4±6.8 18.2±6.1 6.9±3.4 8.1±3.9 7.2±3.8開(kāi)腹組（n=40）32.0±7.7 181.3±42.6 122.0±26.8 31.0±7.1 205.5±51.4 116.1±33.0 17.1±7.6 19.6±7.0 18.6±5.6 7.0±3.4 8.5±3.3 7.5±3.8

2.3 外周血 T淋巴細(xì)胞水平的比較

兩組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=26.694、9.364、5.064、4.729，P組間＜0.01）。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)外周血 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=33.750、24.757、13.780、15.007，P時(shí)間＜0.01）；其中，術(shù)前，兩組患者的外周血 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1天、術(shù)后第3天，微創(chuàng)組患者的外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于開(kāi)腹組患者，CD8+水平低于開(kāi)腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者外周血 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平在時(shí)間與組間存在交互作用（F時(shí)間×組間=18.864、13.005、6.114、7.382，P時(shí)間×組間＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)前后外周血 T淋巴細(xì)胞水平的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后外周血 T淋巴細(xì)胞水平的比較（±s）

注：*與同時(shí)間點(diǎn)開(kāi)腹組比較，P<0.05

指標(biāo)CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+時(shí)間術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天微創(chuàng)組（n=40）57.6±5.6 53.1±4.8*54.0±4.6*36.6±3.2 32.5±2.9*33.5±2.7*25.6±1.9 27.8±2.2*27.5±2.5*1.4±0.2 1.2±0.2*1.2±0.2*開(kāi)腹組（n=40）58.2±6.0 49.3±5.2 50.5±5.3 37.2±3.0 30.4±3.1 31.0±2.5 25.1±2.0 29.3±2.5 28.8±2.8 1.5±0.2 1.0±0.2 1.1±0.2

3 討論

長(zhǎng)期飲食習(xí)慣的改變、膽道系統(tǒng)的先天性疾病等，均能夠促進(jìn)肝癌的發(fā)生，特別在合并有乙型肝炎病毒感染的患者中，肝癌的發(fā)病率可進(jìn)一步上升。有研究顯示，綜合治療后肝癌患者的病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)仍然較高[6]。手術(shù)治療能夠通過(guò)根治性切除腫瘤病灶，抑制腫瘤細(xì)胞的持續(xù)性增殖過(guò)程，改善肝癌患者的高腫瘤負(fù)荷表現(xiàn)。但開(kāi)腹手術(shù)下行肝癌部分切除術(shù)后患者發(fā)生免疫功能紊亂的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)5%，相對(duì)于肝臟良性病變手術(shù)患者，術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率也明顯升高[7]。本研究對(duì)不同手術(shù)方式治療后肝癌患者的療效進(jìn)行研究，旨在能為臨床上肝癌患者的治療提供參考。

腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血較少，能夠通過(guò)雙極電凝、輔助超聲刀等方式，較為徹底地止血，在相同的病灶切除效果的基礎(chǔ)上，能夠降低對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)的刺激，穩(wěn)定細(xì)胞炎性因子水平[8]。腹腔鏡手術(shù)對(duì)于腫瘤病灶的機(jī)械性牽拉程度較低，可以避免開(kāi)腹手術(shù)過(guò)程中術(shù)者操作導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞膜表面的腫瘤相關(guān)分子的釋放，降低了肝癌患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。相關(guān)研究探討了腹腔鏡下肝癌切除術(shù)對(duì)肝癌患者總體生存預(yù)后的改善作用，認(rèn)為腹腔鏡下相關(guān)手術(shù)能夠延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高患者的5年生存率[10-12]，但對(duì)于腹腔鏡術(shù)后T淋巴細(xì)胞等免疫功能的分析研究不足。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組，切口長(zhǎng)度、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組（P＜0.01），這主要由于腹腔鏡手術(shù)的精細(xì)程度較高，手術(shù)難度偏大，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；腹腔鏡組患者術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，提示了腹腔鏡下肝癌切除術(shù)能夠促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)，提高胃腸道功能的恢復(fù)速度。ALT、AST、TBIL、DBIL是評(píng)估肝癌患者術(shù)后肝功能的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1天、術(shù)后3天，微創(chuàng)組患者的血清ALT、AST水平均低于開(kāi)腹組患者（P＜0.05），提示腹腔鏡下肝癌切除術(shù)能夠改善患者的術(shù)后肝功能，認(rèn)為這主要由于腹腔鏡肝癌手術(shù)的下列兩個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)[13-15]：①腹腔鏡下肝癌手術(shù)能夠縮短肝臟血流阻斷時(shí)間，減輕肝臟上皮細(xì)胞的缺血性壞死程度；②腹腔鏡下肝癌切除術(shù)能夠減輕手術(shù)過(guò)程中對(duì)于肝臟組織的機(jī)械性損傷程度，降低肝臟上皮細(xì)胞膜完整性的破壞程度，進(jìn)而保護(hù)肝功能。CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+淋巴細(xì)胞是評(píng)估患者免疫功能的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天、術(shù)后第3天，微創(chuàng)組患者的外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于開(kāi)腹組患者，CD8+水平低于開(kāi)腹組患者（P＜0.05），提示腹腔鏡肝癌手術(shù)能夠降低對(duì)T淋巴細(xì)胞的損傷程度，這主要由于腹腔鏡手術(shù)能夠減輕對(duì)機(jī)體的應(yīng)激性損傷，保護(hù)機(jī)體的免疫屏障。

綜上所述，腹腔鏡下行肝癌切除術(shù)，具有損傷小、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)快的特點(diǎn)，同時(shí)其能夠保護(hù)肝癌患者術(shù)后免疫功能和肝功能。