李思維，張顯玉，龐達(dá)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，哈爾濱1500800

乳腺癌是指好發(fā)于乳腺腺上皮組織的女性惡性腫瘤[1]，伴有乳腺腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫大和皮膚橘皮樣改變等。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)是切除胸大小肌及全部乳腺組織、腋窩組織以達(dá)到根治乳腺癌的目的，現(xiàn)臨床上為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，常采用乳腺癌改良根治術(shù)治療，主要是在術(shù)中清掃周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，清除病灶，保留胸大小肌，僅切除乳腺組織及周圍脂肪組織。但乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)范圍大、創(chuàng)面大及切口縫合張力大，術(shù)后常發(fā)生皮下積液等并發(fā)癥，甚至發(fā)生皮瓣游離壞死，影響術(shù)后傷口愈合[2]及術(shù)后放化療的效果，最終可能發(fā)生乳腺癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)惡化。為了明確乳腺癌改良根治術(shù)對(duì)術(shù)后皮下積液等并發(fā)癥的影響，本研究對(duì)146例乳腺癌患者進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年6月至2018年3月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院診治的146例乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2013年St Gallen乳腺癌會(huì)議國際專家共識(shí)薈萃[3]中的標(biāo)準(zhǔn)，診斷為乳腺癌，腫瘤直徑≥5 cm，需行乳腺癌根治術(shù)的患者；②均為單發(fā)病灶；③參照2016年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌臨床實(shí)踐指南（第1版）[4]，TMN分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙；②合并其他惡性腫瘤；③近期接受過術(shù)前放化療。納入的146例患者均為女性。按照隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為對(duì)照組73例和觀察組73例。兩組患者均行改良根治術(shù)，其中對(duì)照組使用電刀清掃腋窩淋巴結(jié)，觀察組使用超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)。對(duì)照組患者的平均年齡為（41.68±4.36）歲，平均體重為（54.82±6.04）kg；病理分型：浸潤性導(dǎo)管癌32例，黏液癌26例，髓樣癌12例，浸潤性小葉癌3例；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期32例，Ⅲ期21例。觀察組患者的平均年齡為（43.43±4.71）歲，平均體重為（57.12±5.22）kg；病理分型：浸潤性導(dǎo)管癌30例，黏液癌22例，髓樣癌16例，浸潤性小葉癌5例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期35例，Ⅲ期20例。兩組患者的平均年齡、平均體重、病理分型、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

146例患者均由同一組醫(yī)師、同一組麻醉師及手術(shù)室護(hù)理人員協(xié)作完成。所有患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，保留胸大小肌，僅切除乳腺組織和腋窩組織。對(duì)照組：術(shù)中應(yīng)用高頻電刀進(jìn)行銳性分離，保留胸大小肌，切除乳房乳腺組織和腋窩組織，再使用電刀清掃腋窩淋巴結(jié)。對(duì)于小血管，選擇電凝；對(duì)直徑＞3 mm的腋靜脈分支血管，進(jìn)行線結(jié)扎。無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，縫合固定手術(shù)創(chuàng)口，并于胸壁和腋窩處放置引流管，進(jìn)行負(fù)壓吸引，加壓包扎。觀察組：術(shù)中以乳頭乳暈為中心做一長(zhǎng)梭形手術(shù)切口，使用高頻電刀進(jìn)行皮瓣分離以及乳腺組織和腋窩組織切除，充分暴露腋靜脈。使用超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)，對(duì)于小血管，選擇電凝；對(duì)于直徑>3 mm的腋靜脈分支血管，進(jìn)行線結(jié)扎，處理同對(duì)照組。兩組患者術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染治療。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)皮下積液的患者，及時(shí)穿刺抽液，并于細(xì)管穿刺后行注射器負(fù)壓吸引等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后總引流量、術(shù)后拔引流管時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、總住院時(shí)間及術(shù)后7天內(nèi)并發(fā)癥（皮下積液、皮瓣壞死、術(shù)后出血）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況的比較

觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=33.695，P＜0.01）；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.211，P＜0.01）；兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況（±s）

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）淋巴結(jié)清掃數(shù)量對(duì)照組（n=73）115.65±5.44 80.35±5.22 15.67±5.46觀察組（n=73）93.24±5.74 53.17±4.50 16.32±5.24

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死、術(shù)后出血的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.491、5.802、4.345，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[ n（%）]

2.3 術(shù)后一般情況的比較

觀察組患者術(shù)后總引流量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=41.105，P＜0.01）；觀察組患者術(shù)后拔引流管時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.041、14.309、33.642，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后一般情況（±s）

表3 兩組患者術(shù)后一般情況（±s）

指標(biāo)術(shù)后總引流量（ml）術(shù)后拔引流管時(shí)間（d）傷口愈合時(shí)間（d）總住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=73）613.11±43.76 8.27±1.78 12.25±2.41 16.77±1.25觀察組（n=73）368.37±25.94 4.56±0.54 8.15±0.43 10.54±0.97

3 討論

皮下積液是乳腺癌改良切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。乳腺癌改良切除術(shù)的創(chuàng)傷面大，術(shù)中游離皮瓣，導(dǎo)致皮瓣與胸壁之間出現(xiàn)潛在的無效腔，在行腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)清掃時(shí)，淋巴管破裂，大量的淋巴液流入無效腔內(nèi)；術(shù)后滲出的組織液、壞死脂肪組織等會(huì)堵塞引流管，引起一定量的皮下積液。皮下積液通常好發(fā)于鎖骨下、肋下及胸骨旁區(qū)域[5]。皮下積液量＞50 ml時(shí)，可見患者局部皮膚出現(xiàn)隆起，局部皮膚穿刺后可抽出漿液性不明液體，應(yīng)低位切開，置引流管，妥善固定，負(fù)壓吸引引流；也可行細(xì)管穿刺，然后進(jìn)行多次注射器負(fù)壓吸引等治療，促進(jìn)傷口快速愈合。同時(shí)乳腺癌手術(shù)中使用超聲刀可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

梅俊等[6]報(bào)道了超聲刀聯(lián)合腋窩處皮膚外固定預(yù)防乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液的效果。該項(xiàng)研究中超聲刀聯(lián)合腋窩處皮膚外固定組患者的手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間均明顯短于電刀聯(lián)合腋窩處皮膚外固定組患者，術(shù)中出血量明顯少于電刀聯(lián)合腋窩處皮膚外固定組患者。這與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P＜0.01），手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.01）。與使用電刀相比，術(shù)中使用超聲刀，不產(chǎn)生煙霧及焦痂[7]，不會(huì)遮擋手術(shù)視野，可有效縮短手術(shù)時(shí)間；超聲刀可精準(zhǔn)切割，對(duì)組織的損傷更小，機(jī)械振蕩可斷裂組織中蛋白質(zhì)氫鍵，細(xì)胞裂解，產(chǎn)生蛋白，凝固血管，具有更好的止血效果，減少術(shù)中出血量，助于患者術(shù)后快速恢復(fù)，縮短總住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示術(shù)中使用電刀和超聲刀在清掃淋巴結(jié)方面效果相似。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后總引流量為（368.37±25.94）ml，明顯少于對(duì)照組的（613.11±43.76）ml（P＜0.01）；拔引流管的時(shí)間為（4.56±0.54）天，傷口愈合的時(shí)間為（8.15±0.43）天，均明顯短于對(duì)照組的（8.27±1.78）天、（12.25±2.41）天（P＜0.01），這是因?yàn)樾g(shù)中先使用電刀，后改用超聲刀，可減少周圍脂肪組織在電刀熱力損傷作用下的壞死，避免術(shù)后液化的脂肪組織阻塞引流管，可有效地縮短拔引流管的時(shí)間；同時(shí)與使用電刀比較，術(shù)中使用超聲刀可閉合淋巴結(jié)清掃時(shí)斷裂的淋巴管，減少淋巴管殘端的淋巴液滲出量及術(shù)后總引流量。這與郝凱峰[8]認(rèn)為改良根治術(shù)中使用超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)可顯著減少術(shù)后引流量，保持引流通暢，縮短置管時(shí)間，利于傷口快速愈合的結(jié)果一致。另外，使用電刀清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)可能會(huì)損傷腋靜脈、胸長(zhǎng)神經(jīng)及胸背血管神經(jīng)等，而使用無電流的超聲刀，切割迅速且精準(zhǔn)，可保持術(shù)中手術(shù)視野清晰，避免切割失誤，降低了損傷周圍血管、神經(jīng)組織的可能性[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死、術(shù)后出血的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），這是因?yàn)榕c電刀比較，超聲刀可凝固閉合淋巴管及血管，有效減少術(shù)后總引流量及皮下積液量，加速傷口愈合，降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。這與丁紅華[11]的研究結(jié)論相符。術(shù)后并發(fā)癥的控制可有效避免乳腺癌的轉(zhuǎn)移及進(jìn)一步惡化，有助于患者的健康恢復(fù)。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)中采用超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)，治療效果理想，可降低皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。