曾敬雅，劉英，葉美廷

達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，四川 達州6350000

臨床上將雌激素受體、孕激素受體和人表皮生長因子受體2表達均為陰性，即以上3種受體均缺乏的臨床亞型稱為三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）[1]。TNBC缺乏特異性的治療靶點，目前，有關(guān)程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）的臨床試驗證實其在其他惡性腫瘤的治療中具有重要意義[2]。因此認為，腫瘤細胞中PD-L1的表達情況是判斷治療方案能否使患者獲益的重要生物學指標。Ki-67可以反映腫瘤細胞的增殖情況，高表達常提示乳腺癌預后不良[3]。研究表明，維生素D水平越低，腫瘤患者的預后越差[4-5]。本研究分析了TNBC患者新輔助化療后的預后情況及與血清維生素D水平和腫瘤組織中Ki-67、PD-L1表達情況的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年12月至2017年6月于達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受新輔助化療的58例TNBC患者。納入標準：①經(jīng)組織病理學檢查確診為TNBC；②化療前進行檢查，未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，且適合在新輔助化療后接受手術(shù)治療。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并心、肝、腎等器官功能嚴重損害；③具有化療禁忌證；④妊娠期和哺乳期婦女；⑤依從性較差；⑥因疾病惡化不能完成本研究。58例患者均為女性，年齡為30～55歲，平均年齡為（38.2±7.1）歲；病程為0.5～2.0年，平均病程為（1.1±0.2）年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者均對本研究知情且簽署知情同意書。

1.2 治療方法

根據(jù)患者的具體情況選擇合適的化療方案，包括多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺、表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺，或在以上方案的基礎上聯(lián)合紫杉醇。21天為1個周期，所有患者均接受4～6個周期的化療，并在完成新輔助化療后的2～3周進行手術(shù)治療，術(shù)后所有患者均接受常規(guī)病理學檢查。

1.3 檢測方法

術(shù)后采集患者的靜脈血，應用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者的血清維生素D水平。收集手術(shù)切除的腫瘤組織，應用免疫組織化學法檢測腫瘤組織中Ki-67、PD-L1的表達水平。Ki-67、PD-L1單克隆抗體均購自北京中杉金橋生物科技有限公司，維生素D檢測試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。其中，Ki-67陽性細胞>20%為高表達，≤20%為低表達；PD-L1陽性細胞>5%為陽性，≤5%為陰性。

1.4 觀察指標及隨訪方法

記錄患者術(shù)后的病理檢查結(jié)果，根據(jù)病情的恢復情況分為完全緩解和殘留癌。比較完全緩解和殘留癌患者的血清維生素D水平、Ki-67高表達率及PD-L1陽性表達率。隨訪截止時間為2018年8月31日，觀察患者治療后的生存情況及復發(fā)轉(zhuǎn)移情況。無進展生存時間定義為從手術(shù)日期開始到復發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡的時間，總生存時間定義為從手術(shù)日期開始到患者死亡或隨訪截止時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預后情況

58例TNBC患者經(jīng)新輔助化療及手術(shù)治療，病理檢查結(jié)果顯示，19例患者完全緩解，39例患者具有殘留癌。所有患者均完成隨訪，隨訪時間為9～30個月，中位隨訪時間為20個月；隨訪期間3例患者出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移，4例患者因乳腺癌死亡。

2.2 血清維生素 D水平及腫瘤組織中Ki-67、PD-L 1表達情況的比較

58例TNBC患者術(shù)后的血清維生素D水平為（17.12±1.21）μg/L。完全緩解患者的血清維生素D水平明顯高于殘留癌患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；完全緩解患者腫瘤組織中Ki-67的高表達率低于殘留癌患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；完全緩解和殘留癌患者腫瘤組織中PD-L1的陽性表達率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 完全緩解和殘留癌患者血清維生素 D水平及腫瘤組織中Ki-67、PD-L 1表達情況的比較

2.3 相關(guān)性分析

58例TNBC患者的平均總生存時間為（19.5±5.3）個月，平均無進展生存時間為（14.5±9.3）個月。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清維生素D水平與TNBC患者的無進展生存時間呈正相關(guān)（r=0.756，P＜0.05）；而腫瘤組織中Ki-67高表達和PD-L1陽性表達均與TNBC患者的總生存時間和無進展生存時間無相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

新輔助化療是近年來臨床中提出的一種治療惡性腫瘤的方案[5]，主要是對于適合手術(shù)的患者在術(shù)前進行化療以進一步提高臨床治療效果[6-7]。目前新輔助化療在TNBC的治療中獲得了一定成效，但部分患者的治療效果仍較差，腫瘤組織存在殘留、易復發(fā)，影響患者預后。因此，尋找便捷、有效的生物標志物對治療效果及預后的預測具有重要的臨床意義[8]。

本研究主要分析了新輔助化療及術(shù)后TNBC患者的血清維生素D水平和腫瘤組織中Ki-67、PD-L1的表達情況及與預后的相關(guān)性。結(jié)果顯示，58例TNBC患者經(jīng)新輔助化療及手術(shù)治療，19例患者完全緩解，39例患者具有殘留癌。所有患者均完成隨訪，隨訪時間為9～30個月，中位隨訪時間為20個月；隨訪期間3例患者出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移，4例患者因乳腺癌死亡，平均總生存時間為（19.5±5.3）個月，平均無進展生存時間為（14.5±9.3）個月。說明新輔助化療方案存在一定的效果，但腫瘤的緩解效果并不理想。有研究對乳腺癌患者的血清維生素D水平進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外周血維生素D水平越低，乳腺癌的發(fā)生風險越高[9]。本研究中，完全緩解患者的血清維生素D水平為（23.18±1.03）μg/L，明顯高于殘留癌患者的（14.17±2.11）μg/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，維生素D水平與TNBC患者的無進展生存時間呈正相關(guān)（P＜0.05）。提示維生素D水平越低，新輔助化療的治療效果越差。這可能是因為維生素D可調(diào)控細胞周期、細胞自噬等，從而促進腫瘤細胞凋亡，在一定程度上增強了化療效果[10-11]。有研究認為，PD-L1高表達TNBC患者的無進展生存時間更長[12]。但本研究中，完全緩解和殘留癌患者腫瘤組織中PD-L1的陽性表達率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且本研究未發(fā)現(xiàn)PD-L1與TNBC患者的生存時間具有相關(guān)性，這意味著PD-L1對TNBC患者療效和預后的預測價值并不明確。研究表明，Ki-67表達情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是TNBC患者新輔助化療后完全緩解率的預測因素[13-14]。本研究中，完全緩解患者腫瘤組織中Ki-67的高表達率低于殘留癌患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但腫瘤組織中Ki-67高表達與TNBC患者的總生存時間和無進展生存時間均無相關(guān)性（P＞0.05）。表明Ki-67可反映新輔助化療治療TNBC的效果，但對其預后并不能進行有效評價。本研究樣本量較少，有待進一步進行更大樣本的研究，以獲得足夠的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，維生素D是反映TNBC患者預后的重要指標，腫瘤組織中Ki-67的表達情況可在一定程度上反映TNBC的治療效果。